Протокол ведения Дородовое излитие околоплодных вод (див)

МКБ-10: О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

Определение:

Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности при гестационном сроке более 22 недели.

«ДИВ до начала преждевременных родов» - при разрыве плодных оболочек до 37 полных недель беременности.

«ДИВ до начала срочных родов» - при разрыве плодных оболочек начиная с 37 недели беременности.

Дородовое излитие околоплодных вод осложняет течение беременности в 5-15 % случаев, но связано с 40% преждевременных родов и как следствие является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности:

• недоношенность,

• сепсис,

• гипоплазия легких.

Риск для матери связан, прежде всего, с хорионамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

Диагностика:

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшим из влагалища потоком прозрачной жидкости с характерным запахом и затем продолжающимися выделениями небольшими порциями.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.

При подозрении на ДИВ влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции и, вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час

2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.

3. Попросить пациентку покашлять, выделения из цервикального канала должны при этом усилиться.

4. Провести «нитразиновый тест» (15 % ложноположительных ответов)

5. Провести «цитологический тест (папоротника)» (частота ложно отрицательных ответов более 20 %).

6. Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.

Одна из основных задач – как можно более точно определить срок беременности.

ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности.

Ведение:

• перевод в акушерский стационар IIIуровня или, при отсутствии такового в любой стационарIIуровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям, включая ИВЛ;

• выжидательная тактика (без влагалищного осмотра). Осмотр в зеркалах для исключения выпадения частей плода (пуповины, ручки и т.д);

• наблюдение за пациенткой осуществляется в палате патологии беременности - контроль температуры тела пациентки, пульса, ЧСС плода, выделений, сокращений матки (каждые 4 часа) с ведением специального листа наблюдений в истории родов;

• токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 24 часов для перевода в перинатальный центр или назначения кортикостероидов;

• антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ до рождения ребенка или не более 7 дней - Эритромицин в таблетках 0,5 через 8 часов;

• Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов в течение 48 часов, далее Амоксициллин 250 мг каждые 8 часов и Эритромицин 250 мг каждые 6 часов в/в в течение 48 часов;

• Ампициллин/Сульбактал 3 г каждые 6 часов в/в в течение 48 часов, далее Амоксициллин/Клавулановая кислота перорально каждые 8 часов – 5 дней. Курс 7 дней;

• Ампициллин 2 г в/в каждые 4-6 часов в сочетании с Эритромицином 500 мг 4 раза в день;

• Амоксициллин/Клавулановая кислота 325 мг 4 раза в день перорально в комбинации с Эритромицином 500 мг 4 раза в день;

• Цефалоспорины: Цефатаксим, Цефаликсин, Цефаперазон, Цефтриаксон в/в 4 г в сутки.

• Кортикостероиды для профилактики РДС - 24 мг бетаметазона по схеме - по 12 мг в/м через 24 часа или 24 мг дексаметазона по схеме – по 6 мг в/м каждые 12 часов;

• Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• гестационного срока (в 28-31 неделю – ценна каждая неделя, в 32-34 нед – каждые 2-3 дня),

• состояния плода,

• наличия инфекции.

Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению,

не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике, при отсутствии активной родовой деятельности - метод выбора – кесарево сечение

Признаки инфекции:

• лихорадка матери (> 38^o C), все три симптома не являются

• тахикардия плода (> 160 уд/мин), патогномоничными

• тахикардия матери (> 100 уд/мин)

• выделения из влагалища с гнилостным запахом,

• повышение тонуса матки – оба симптома являются поздними признаками.

Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции