Методы терапии, профилактики и реабилитации в психиатрии

Лечение психических заболеваний

Лечение больного, в том числе и страдающего психическим заболеванием, может быть направлено на: 1.причины заболевания (этиологическая терапия), 2.патогенетические механизмы обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия), 3.компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

В психиатрической практике наиболее часто применяется патогенетическая терапия, направленная к известным либо предполагаемым механизмам заболевания, в комплексе с компенсаторной терапией, направленной на стимуляцию компенсаторных процессов.

Этиологическая терапия использовалась в психиатрии при лечении прогрессивного паралича, когда при помощи маляротерапии воздействовали на различные проявления сифилиса. К этиологической терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально- психологической коррекции больных с психогенными расстройствами.

В зависимости от этапа заболевания, соотношение биологических и социальных методов воздействия изменяется. Медикаментозные методы лечения преобладают в период манифестации заболевания, а по мере послабления остроты состояния , обратного развития психопатологических расстройств и становления ремиссии, методы социальной реабилитации начинают приобретать все большее значение. Успех терапии обеспечивает клиническая обоснованность лечебных мероприятий и прежде всего психофармакотерапии,

особенностям клинических проявлений болезни, особенностям и общим закономерностям течения, индивидуальному состоянию больного. Психофармакотерапия должна быть дифференцированной, с соответствующим выбором психотропных средств, с использованием минимальных, но эффективных доз, способов введения и изменением терапии в зависимости от динамики клинических проявлений, что отражает принцип динамичности и принцип минимальной достаточности лекарственного воздействия.

Для более мощного психофармакологического воздействия прием внутрь заменяют на внутримышечное, а для более мощного воздействия на внутривенное. Повышение доз препаратов не должно, без необходимости, достигать максимальных доз, что нередко приводит к возникновению резких побочных нежелательных эффектов, серьезным осложнениям с ухудшением состояния больного.

Увеличение суточных дозы препарата показано при снижении чувствительности к медикаментам, обычно на более поздних этапах, ранее успешного лечения. В таких случаях, также может быть целесообразной замена препарата, либо переход к комбинированной терапии. В случаях не результативности предпринятых изменений, эффективным м.б одномоментная отмена высоких доз, либо проведение "зигзагов".

Использование комбинированной терапии, "отмены", "зигзагов", способов введения психотропных средств, подключение ЭСТ, ИКТ, пиротерапии и др. способствует преодолению терапевтической резистентности.

Непрерывность терапии, преемственность стационарной и амбулаторной помощи является важнейшим принципом современной терапии психических заболеваний.

Если задачей стационарной помощи является быстрое купирование острых проявлений заболевания, то во внебольничных условиях лечение продолжается в виде амбулаторной поддерживающей терапии, задача ми которой является:

- стабилизация состояния больного

-дальнейшая редукция психопатологических проявлений

-углубление и стабилизация ремиссии

-социальная реадаптация больного

Некоторые авторы (А.Б.Смулевич) подразделяют внебольничную терапию на купирующую, коррегирующую и стабилизирующую.

Клиническая психофармакология

Психофармакология - биологический метод терапии психических заболеваний

Биологическая терапия включает в себя психофармакотерапию, шоковые методы лечения (ЭСТ, АКТ, ИКТ) и другие виды терапии (пиротерапия, витаминотерапия, гормонотерапия, диетотерапия и др.). Биологическая терапия оказывает лечебное воздействие на биологические процессы лежащие в основе психических нарушений. В настоящее время основным видом биологической терапии является психофармакотерапия.

Началом современной психофармакотерапии является 1952 год, это год использования аминазина для лечения маниакальных больных. В СССР аминазин был синтезирован М.Н.Щукиной и в 1954 оду был использован в психиатрической клинике ЦИУ. В последующие годы в СССР были синтезированы и введены в практику нейролептик карбидин, антидепрессанты азафен и пиридитол, транквилизаторы феназепам, мебикар, сибазон, психостимуляпоры сиднокарб и сиднофен препарат из группы ноотропов фенибут и многие другие.

В 1952 появились данные о влиянии на настроение противотуберкулезного препарата, ингибитора моноаминоксидазы ипрониозида.

В 1955 Л. Селлинг определил анксиолитическое (снимающее эмоциональное напряжение и тревожность) влияние первого современного транквилизатора мепробамата.

В 1957 году Р. Кюн выявил антидепрессивное влияние имипрамина.

В 1958 П. Жанссен вводит галоперидол в лечебную практику. На базе галоперидола, в последующие годы синтезированны другие мощные нейролептики.

В 1960 году подтверждено антиманиакальное действие лития ( первое сообщение о хороших результатах лечения маниакальных больных солями лития было сделано в 1949 г. Австралийским психиатром Ж. Каде). Также было определено профилактическое действие лития при рекуррентных аффективных заболеваниях.

В 1970 г. установлено стимулирующее влияние на энергетический обмен в нервной ткани, тонизирующее воздействие на кортикальные функции человека, некоторых соединений, прежде всего аминокислот.

Психотропные препараты стали активно использоваться в лечении острых и хронических психически больных, с психотическими и непсихотическими проявлениями. Со временем были разработаны дифференцированные показания к применению отдельных препаратов, их дозировок, продолжительности курса лечения, противопоказания и осложнения. Быстрота и многосторонность действия, простота использования психотропных средств, позволила завоевать прочное место в повседневной практике и массовое использование в стационаре и в амбулаторных условиях. В настоящее время психофармакотерапия является самым распространенным методом лечения душевных заболеваний. По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран принимает психоформакологические препараты. Психофармакотерапия позволила сместить центр тяжести лечебного процесса в амбулаторную практику и сочетать психофармакотерапию с социо- реабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия. В последние годы в общесоматической практике стали активно использовать психотропные средства, так как около трети больных районных поликлиник нуждаются в их использовании.

Целенаправленный поиск новых психотропных препаратов, в настоящее время , основан на открытии опиатных рецепторов и эндогенных лигандов к ним, рилизинг- гормонов в гипоталамусе, выявлении центральных эффектов у циркулирующих пептидных гормонов.

Современные знания о корреляции химической структуры и психотропных эффектов, строгие правила и унифицированные клинические и параклинические методы являются предпосылкой качественно нового этапа психофармакологии и фармакотерапии психически больных в ближайшие годы.

Общие принципы психофармакотерапии

После установления диагноза, необходимо составить план терапевтических мероприятий, включающий, на современном этапе развития психиатрии, по крайней мере 4 основных задачи:

1.Быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики

2. Полное устранение психопатологической симптоматики- долечивание, стабилизация состояния и достижение ремиссии

3. Восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации- психотерапевтическая и социальная реабилитации

4. Предотвращение или снижение риска развития обострения или нового эпизода.

Отечественная психиатрия основана на традиционном нозологическом (Крепелиновском) подходе, в то время, как современные западные классификации, включая МКБ- 10, построены, в основном, на операциональных диагностических критериях и ориентированы больше на синдромологический принцип.

При выборе терапии важное значение имеют оба подхода. В прогностическом отношении нозологическая квалификация имеет не меньшее значение, чем определение синдрома. Нозология позволяет определить в наиболее общем виде базовый класс психотропных средств.

- При шизофрении следует делать акцент на нейролептики

- при МДП- на антидепрессанты и нормотимики

- при неврозах, психопатиях и тревожных расстройствах- на транквилизаторы

- при экзогенно- органических заболеваниях- на препараты нейрометаболического действия

- при эпилепсии- на противоэпилептические средства

Классификация психотропных средств.

В настоящее время выделяется 7 классов психотропных средств.

1. Нейролептики (психолептики, антипсихотики, психозолитики, большие транквилизаторы)- устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение, агрессивность).

2. Транквилизаторы (анксиолитики, антифобики, психоседатики, центральные релаксанты)- устраняют эмоциональную напряженность и тревожность.

3. Тимостабилизаторы (психостабилизаторы, нормотимики)- устраняют болезненные фазовые колебания настроения.

4. Антидепрессанты (тимэретики, тимолептики, тимоаналептики)- устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности.

5. Психостимуляторы (эйфоризаторы, психотоники)- повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости.

6. Ноотропы (психоэнергизаторы)- повышают психический тонус, улучшают мышление и память.

7. Психодизлептики (психомиметики, психоделитики, психотогены, галлюциногены, деперсонализаторы)- вызывают нарушение психической деятельности (сознания, восприятия, эмоциональности, мотивции). В нашей стране в терапевтических целях не применяются.

Еще с 1961 года существует классификация J. Delay, P. Deniker которая до настоящего времени является самой распространенной. Она включает три больших объединенных класса:

1. Психолептики. 2. Психоаналептики. 3. Психодизлептики.

1.Психолептики оказывают успокаивающее, затормаживающее, депримирующее действие и включают в себя нейролептики и транквилизаторы.

2.Психоаналептики обладают возбуждающим, стимулирующим действием и включают в себя антидепрессанты или тимоаналептики, способные нормализовать патологически сниженное настроение и психостимуляторы (психотоники) вызывающие психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых. Они в отличии от большинства антидепрессантов снижают вес и аппетит. Некоторые из них оказывают эйфоризирующий эффект и приводят к развитию зависимости. Используют короткими курсами при тяжелых астенических состояниях и нарколепсии . К психоаналептикам иногда относят также класс нейрометаболических стимуляторов или ноотропов, способных активизировать метаболизм и энергетические процессы в нейронах. В последнее время в эту классификацию включают четвертый класс- нормотимики или тимоизолептики.

3.Психодизлептики обладают психотомимическим или психоделическим действием, т.е. продуцирующим психоз. В клинической практике не применяются.

Внутри каждого класса возможны дополнительные подразделения препаратов по различным параметрам:

-клиническим- это выделение препаратов с преимущественно седативными или стимулирующими свойствами, например, у нейролептиков, антидепрессантов, ноотропов и транквилизаторов.

- биохимическим (например деление антидепрессантов на блокаторы обратного захвата моноаминов- реаптейк, и ингибиторы МАО).

-химической структуре- бензодиазепины, фенотиазины, бутирофеноны, антидепрессанты трициклической, тетрациклической или моноциклической структуры.

Спектр психотропной активности психотропных средств состоит из шести основных компонентов.

1. Собственно психотропное действие.

По собственно психотропному действию различают препараты в основном затормаживающего (психолептики) и стимулирующего (психоаналептики) действия . Элементарным принципом клинической адекватности является: использовать психолептики при возбуждении, а психоаналептики при заторможенности.

Седативные и активирующие компоненты часто сочетаются с дополнительными особенностями препарата. Существуют нейролептики и транквилизаторы (психолептики), у которых основное затормаживающее действие сочетается со своеобразным активирующим компонентом, а среди психоаналептиков существуют антидепрессанты с седативным компонентом, что не меняет, а существенно трансформирует основное направление их психотропной активности.

Индивидуальный спектр психотропной активности препарата так же определяется общим антипсихотическим действием.

2. Общее антипсихотическое действие- это глобальное, недифференцированное, инцизивное (в буквальном переводе с французсского- "режущее" или "проникающее") общее редуцирующее влияние на психоз, сравнимое с терапевтическим действием шоковых методов. Глобальное действе редуцирует, а так же замедляет прогредиентность психоза, вплоть до стационарного или регредиентного течения.

3. Избирательное антипсихотическое действие- это элективное, прицельное воздействие на определенные психопатологические проявления- или симптомы- мишени.

4. Общее и избирательное антипсихотическое действие достаточно специфично адресуется к определенным уровням (регистрам) психических нарушений:

Регистры психических нарушений.

Общее антипсихотическое действие нейролептика - на психотический уровень, а глобальное антиневротическое действие транквилизатора на невротический уровень при пограничных состояниях.

В формировании целостного клинического эффекта, важную роль играет:

5. Соматотропная или нейротропная толерантность препарата, т.е. характер и выраженность возникающих побочных осложнений, которые в некоторых случаях могут перекрывать положительное психотропное воздействие.

Т.о индивидуальный спектр психотропной активности препарата формируется в результате разного соотношения названных основных элементов:

1. Собственно психотропное действие

2. Общее антипсихотическое действие

3. Избирательное антипсихотическое действие

4. Специфическое влияние на разные уровни психопатологических расстройств

5. Сомато- и нейротропные особенности действия.

Помимо этого психотропное действие препарата адресуется к патологически измененному аффекту, первоначально воздействуя на эмоциональную сферу.

6. Первичное эмоциотропное действие.

По- видимому, вслед за редукцией первичного патологического аффекта устраняется и другая сопутствующая продуктивная симптоматика. При этом, чем больше эмоциональные резервы, психики больного, что проявляется остротой и яркостью аффективных переживаний, тем выраженное фармакотерапевтический эффект и в отношении вторичных продуктивных (например галлюцинаторно- бредовых ) расстройств. В случаях ослабленных, уплощенных, со сниженной напряженностью эмоциональных реакций перспективы психофармакотерапии хуже.

Лечебное действие психотропных препаратов

Клиническая практика показывает, что представители различных классов психотропных средств могут с успехом применяться при одном и том же психопатологическом феномене. Это связано с тем, что как правило каждый психотропный препарат оказывает комплексное из нескольких компонентов действие.

Оновные психические эффекты психотропных препаратов:

1. Анксиолитический (снимающий тревожность и страх)

2. Антиагрессивный (снимающий агрессивность и злобность)

3. Антиаутистический (замкнутость, аутизм)

4. Антидепрессивный

5. Антидисфорический

6. Антиманиакальный

7. Антипсихонический (на бред, галлюцинации)

8. Депрессогенный (вызывающий снижение настроения и активности)

9. Эйфоризирующий (вызывающий повышение настроения и улучшение самочуствия)

10. Эйтимизирующий (снимающий пониженное настроение)

11. Снотворный

12. Седативный (вызывающий торможение психической деятельности и моторики)

13. Стимулирующий (активизирующий психическую деятельность и моторику)

14. Транквилизирующий (снимающий тревожность,страх, остроту отрицательных эмоций)

15. Тимоаналептический (снимающий пониженное настроение и заторможенность моторики)

16. Тимолептический (снимающий пониженное настроение, тревожность и страх)

17. Тимостабилизирующий (снимающий болезненные фазовые расстройства настроения)

18 Психоэнергезирующий (повышающий психический тонус, улучшающий мышление и память)

Спектры клинической активности нейролептиков.

В спектрах клинической активности нейролептиков выделяют восемь основных определяющих параметров:

1. Глобальное антипсихотическое или инцизивное (режущее или проникающее с франц.) действие- способность препарата недифференцированно и равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания, что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии.

По мере развития антипсихотического эффекта нередко обнаруживаются типичные паркинсонические побочные эффекты, акинетико- ригидный симптомокомплекс и вторичная седация, которые могут предшествовать нейролептической депрессии.

Критическая редукция психоза, напротив, может сопровождаться активирующим эффектом.

2. Первичное седативное (затормаживающее) действие.

Седативный эффект сопровождается глобальным депримирующим влиянием на ЦНС и проявляется пятью основными составными:

1. Моторная заторможенность

2. Брадипсихизм

3. Нарушение концентрации внимания

4. Снижение вигилитета (уровня бодрствования)

5. Гипнотическое действие

Выраженность этой симптоматики, в течение первой недели лечения, обычно уменьшается, а при длительном существовании возможно развитие нейролептической депрессии.

Некоторые нейролептики, первично, могут вызвать развитие обратной реакции с психомоторным возбуждением и острыми явлениями экстрапирамидного дистонического криза. В таких случаях показано увеличение дозы нейролептика, либо дополнительное введение холинолитика (алифатические фенотиазины).

3. Вторичная или специфическая седация.

Является частью глобального антипсихотического эффекта и характеризуется четырьмя основными проявлениями:

1. Аффективной индифирентностью, нейтральностью эмоциональных реакций.

2. Отсутствием нарушения уровня бодрствования.

3. Нет нарушений интеллектуальных функций.

4. Не исчезает даже при длительном применении небольших доз препаратов. С этим действием связывают положительное влияние нейролептиков при неврозо- и психопатоподобных синдромах.

4. Избирательное или селективное действие. Преимущественное возтействие на симптомы- мишени. Эффект как правило проявляется вторично, вслед за развитием глобального антипсихотического или первичного седативного действия.

5. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее, антиаутистическое) антипсихотическое действие.

Может обнаружиться уже на первых этапах терапии и при применении небольших доз. Присуще большинству нейролептиков обладающих мощным глобальным антипсихотическим действием. Этот эффект часто сопровождается явлениями акатизии и тасикинезии.

В последние годы появилась группа препаратов (сульпирид, карпипрамин, амисульпирид, рисперидон, клопиксол, кветиапин), у которых ДЕЗИНГИБИРУЮЩЕЕ и АНТИАУТИСТИЧЕСКОЕ действие является основным в спектре их психотропной активности. В этой связи некоторые авторы выделяют даже АНТИДЕФИЦИТАРНОЕ ДЕЙСТВИЕ - коррегирующее негативную симптоматику. При длительном применении дезингибирующих нейролептиков может развиться гиперчувствительность дофаминовых рецепторов, что приводит к обострению психотической симптоматики ("психозы сверхчувствительности") и \ или поздним дискинезиям. Этих свойств практически лишена новая группа атипичных нейролептиков (рисперидон, сероквел, сертиндол, аланзапин и др.), которые наряду с антидефицитарным действием, оказывают отчетливый антипсихотический эффект.

6. Депрессогенное действие. При длительном применении могут возникать специфические заторможенные депрессии . При использовании седативных нейролептиков- вялоапатические формы депрессии, при применении инцезивных- гипервитальные варианты депрессии.

7. Нейротропное действие связано с дофаминблокирующим влиянием на экстрапирамидную нервную систему и проявляется на разных этапах терапии целым спектром неврологических нарушений - от острых, до практически необратимых хронических. У новой группы атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, сероквел, др.) нейротропный эффект минимален.

8. Соматотропное действие.

В виде нейровегетативных и эндокринных побочных эффектов, в том числе гипотензивные реакции. Связано с адренолитическими и холинолитическими свойствами препарата.

Нейролептики, механизм действия и классификация

В 1952 голу французские ученые M. Labori, P. Huguenard, R. Alluaume при проведении анестезии обнаружили у хлорпромазина нейроплегическое действие- блокаду нейровегетативных реакций или так называемую "искусственную гибернацию" - вызываемое "стремление ко сну и безучастность к окружающему без нарушение сознания" .

Эти авторы в 1957г. дали психофизиологическое определение нейролептикам, которое включало пять признаков, не утративших своего значения до настоящего времени:

1. Психолептическое, без снотворного влияния, действие

2. Купирование различных состояний психомоторного возбуждения

3. Способность редуцировать некоторые психозы- антипсихотическое действие

4. Способность вызывать характерные неврологические и нейровегетативные реакции

5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга.

Была выдвинута гипотеза о связи между антипсихотическим и экстрапирамидным действием нейролептиков была в последующем подтверждена обнаружением у них специфической дофаминблокирующей активности. Способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина (повышается содержание его метаболита гемованилиновой кислоты в биологических жидкостях) является единственным общим биохимическим свойством для всех нейролептиков.

Доказана прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препарата от его блокирующего воздействия на дофаминергические рецепторы.

Выделяют 4 типа дофаминергических рецепторов. Считается, что блокада Д4 дофаминергических рецепторов ответственна преимущественно за антипсихотический эффект, а блокада Д2- рецепторов- за развитие неврологической симптоматики.

Активирующие нейролептики типа эглонила, в малых дозах, по-видимому за счет частичной блокады пресинаптических рецепторов могут стимулировасть дофаминергическую нейропередачу.

Другими клиническими проявлениями блокады дофаминергической системы являются анальгезирующий и антиэмитические (угнетение рвотного центра) свойства нейролептиков.

Атипичные нейролептики кипа клозапина (лепонекс, азалептин), рисперидона, сертиндола, сероквела и оланзапина обладают сильной способностью блокировать С2- серотониновые рецепторы, с чем связывается отсутствие у этих препаратов выраженных экстрапирамидных побочных эффектов и положительное влияние на дефицитарную симптоматику при шизофрении.

Мускариновые холинергические рецепторы отвечают за возникновение паркинсоноподобной симптоматики. Тиоридазин (меллирил, сонапакс), хлорпротиксен (труксал), клозапин (лепонекс) практически не вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, так как имеют высокую тропность к мускариновым рецепторам, они блокируют одновременно как холинергические, так и дофаминергические рецепторы.

Галоперидол и фенотиазиновые производные пиперазинового ряда оказывают сильное воздействие на дорфаминовые рецепторы, слабо влияют на холиновые. Этим обусловлена их способность вызывать выраженные экстрапирамидные побочные явления, которые уменьшаются при применении очень высоких доз, когда холинолитическое влияние становится ощутимым.

Нейролептики так же обладают антигистаминными (антиаллергическое и противозудное действие)- терален и преметазин; и адренолитическими свойствами (блокада центральных и периферических альфа- адренорецепторов)- гипотензивные и другие нейровегетативные побочные эффекты.

Согласно теории T. Sawinu (1974) нейролептики соответственно их изостерической пространственной структуре могут быть разделены на пять больших групп:

1. Фенотиазины и другие трициклические производные.

2. Бутирофеноны и дифенилбутилпепиридиновые или пиперазиновые производные.

3. Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сертиндол).

4. Бензамиды (эглонил, социан, опрал).

5. Производные индола (карбидин, молиндон).

6. Резерпин и его аналоги (оксипертин).

В европейских странах наибольшее распространение получила классификация нейролептиков P. Deniker u D. Ginestet (1975) основанная на противопоставлении седативного и растормаживающего эффекта с выделением четырех групп нейролептиков:

1. Седативные (аминазин, тизерцин)

2. Средние ("малые") с умеренными антипсихотическими и седативными свойствами, не вызывающие выраженных побочных эффектов (трифтазин, этаперазин).

3. Поливалентные - с мощным антипсихотическим действием с седативным или дезингибирующим эффектом (галоперидол, триседил, мажептил).

4. Растормаживающие (дезингибирующие) нейролептики. Активирующий эффект проявляется преимущественно при использовании малых доз (флюанксол, кветиапин).

Характеристика психотропного действия нейролептиков

Химическая структура препарата определяет его биохимические (нейромедиаторные) и клинические свойства:

- Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холинолитической активностью, которые проявляются в клинике выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему

- Бутирофеноны и пиперазиновые фенотиазины обладают слабыми адренолитическими и холинолитическими свойствами, но сильной дофаминблокирующей активностью, а в клинике мощным глобальным антипсихотическим действием и выраженными экстрапирамидными побочными эффектами.

- Пиперидиновые фенотиазины и бензамиды занимают промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим действием, связанным с менее выраженной дофаминблокирующей активностью.

Клиническое применение и прогноз

Нейролептики адресуются к психотическому уровню поражения психики, а невротические (тревожные, фобические, тревожно- депрессивные) состояния и истерические (конверсивные) психозы плохо реагируют на терапию нейролептиками.

Эффективность нейролептиков тем выше, чем выраженнее признаки остроты психоза. К этим признакам относятся:

- Острое начало

- психомоторное возбуждение

- напряженный аффект

- тревога

- страх

- растерянность

- агрессивность

- депрессивные идеи

- яркие галлюцинаторно- параноидные переживания и др.

На менее благоприятный эффект терапии нейролептиками указывает:

- Постепенное развитие заболевания

- шизоидные и асоциальные преморбидные черты личности

- аутистичность

- эмоциональная нивелировка

- систематизированный бред

- интеллектуально- мнестические нарушения

- отсутствие критики к заболеванию и др.

Особенности побочного действия и осложнения нейролептической терапии.

Вероятным механизмом развития неврологических экстрапирамидных побочных осложнений, возникающих при приеме нейролептиков у 30- 50% больных, связан с блокадой дофаминовых, преимущественно Д2, рецепторов в базальных ганглиях и черной субстанции.

В первые дни терапии развиваются ОСТРЫЕ ДИСКИНЕЗИИ, в последующем у более чем 40% молодых больных возникает паркинсоноподобная (акинетико- ригидная) симптоматика и у половины больных - акатизия. На отдаленных этапах болезни, при длительном применении нейролептиков, в 3- 10% отмечаются ПОЗДНИЕ ДИСКИНЕЗИИ, в том числе в виде синдрома "кролика" (мелкий тремор нижней губы), носящие практически необратимый характер.

Основные психические и неврологические осложнения:

1. К основным психическим осложнениям при терапии нейролептиками относятся:

- синдром психомоторной индифирентности (эмоциональное безразличие, вялость, сонливость днем)

-вяло- апатические, астенические с возможным оттенком тоски или так называемые заторможенные депрессии

-тревожно- психотические обострения

-делириозные нарушенияй

- обострение галлюцинаторно- параноидной симптоматики, или так называемые психозы сверхчувствительности.

- возможен нейролептический психоорганический синдром- возникает при лечении мажептилом, после выраженного паркинсонизма с сопутствующими амнестическими расстройствами (Bruck J., Gesterbrand F., 1967).

2. Неврологические нарушения проявляются:

- акинетико- ригидным (паркинсоноподобным) синдромом, в виде двигательной заторможенности, мышечной скованности, тремора, шаркоющей походки, симптома "зубчатого колеса", маскообразного лица.

- паркинсоноподобными дискинезиями и дистониями проявляющимися острым экситомоторным кризом в виде окулогирических расстройств, тортиколлиза, протрузии языка, тризма, ларингоспазма, блефароспазма и др. Наиболее встречаемым является синдром описанный в 1956 году C. Кulenkampf и G. Tarnow. Описан медленный тремор с локализацией в пределах верхней губы- "заячий синдром" (A.Villeneuve, 1972). Возможна мышечная скованность вплоть до затруднения глотания.

-"синдрома беспокойных ног"- акатизия, тасикинезия

- поздние дискинезии (продолжаются свыше 6 месяцев после отмены нейролептика) , в виде синдрома "кролика", щечно- язычно- жевательных гиперкинезов, тортиколлиза (отклонение шеи в сторону) и ретроколлиса (отклонение шеи назад) или так называемая спастическая кривошея типа Ziehen- Oppenheim, тортипельвиса (спазм мышц таза) торсионных раскачиваний туловища, хореоподобные движения , флексорная дистонияи др.

- судорожный синдром

3. Злокачественные нейролептический синдром проявляется:

-акинетико- ригидным симптомокомплексом

-центральной лихорадкой

- вегетативными расстройствами

- спутанность сознания

- ступором

4. Нейровегетативные нарушения:

- сердечно- сосудистые

-холинолитические (задержка мочи, зопоры, сухость во рту, атония кишечника, нарушение аккомодации и др. ).

- половая дисфункция (дисменоррея, нарушение эякуляции, снижение либидо и потенции).

5. Эндокринные нарушения (подавление гипоталамических и гипофизарных функций):

- гиперпролактинемия (галакторея, аменорея, гинекомастия и др.)

- увеличение веса тела

- гипергликемия

6. Аллергические и токсические нарушения:

- агранулоцитоз

- кожные реакции (эксфолиативный дерматит, макулопапулезная эритема, отеки век, рук)

- токсико- аллергические реакции

- гепатит

- токсическая ретинопатия

7. Прочие:

-фотосенсибилизация

- гиперсоливация

- нарушения сердечного ритма.

Терапия побочных эффектов нейролептиков.

1.Полная отмена, снижение дозы, назначение корректоров (холинолитических препаратов).

Лечение ранних дискинезий эффективно препаратами:

- холинолитиками- циклодол, амедин, артан, норакин.

- антигистаминными: пипольфен, супрастин, тавегил, димедрол

- аминазином по 25- 50 мг. внутримышечно, внутривенно, хлорпротиксеном, промазином

- адренергического действия- кофеин, центедрин, дезипрамин по 25- 50 мг.

Лечение акатизий эффективно антипаркинсоническими корректорами, бензодиазепинами и резким повышением доз нейролептиков, а тасикинезий (антипаркиснонические корректоры не устраняют), барбитуратами и бензодиазепинами.

Нейролептический паркинсонизм возникает на 2- 4 неделе и проходит через 2- 4 недели после отмены нейролептика. Показаны антипаркинсонические препараты, применение L- ДОФА эффекта не дает поскольку имеется выпадение функции дофаминов в corpus striatum связанное с блокадой дофаминовых рецепторов.

При поздних дискинезиях рекомендуется назначение:

- резерпина и галоперидола- снижающих уровень дофамина в синапсах

- антихолинестеразных препаратов- галантомин, физостигмин

- бромокриптин, дофамин, папаверин

- комбинации бензодиазепинов и барбитуратов

- не исключается ЭСТ

- холин, лицетин

Транквилизаторы

К транквилизаторам относят группу производных различных соединений (бензодиазепина, карбаминовой и бензиловой кислот. и др.) способных уменьшать выраженность тревоги, страха, эмоциональной напряженности. Таким образом , специфическим психотропным эффектом этих препаратов является транквилизирующе- анксиолитический или снимающий нервное напряжение. Наряду с транквилизирующе- анксиолитическим действием у транквилизаторов имеются в различных сочетаниях седативный, снотворный, противосудорожный,, миорелаксирующий, вегетостабилизирующий, психостимулирующий эффекты. В отличии от нейролептиков транквилизаторы не оказывают антипсихотического действия , не обуславливают экстрапирамидных расстройств и не вызывают эмоциональной индифирентности. Транквилизаторы, в отличии от антидепрессантов, не устраняют собственно депрессивные проявления. Эффекты транквилизаторов проявляются как у больных , так и у здоровых людей. Действия алкоголя, наркотиков, анальгетиков, снотворных потенцируется транквилизаторами.

По химическому строению выделяют :

- производные глицерола- мепробамат

- производные триметоксибензойной кислоты -триоксазин

- производные азапирона- буспирон

- производные различной химической структуры- мебикар, зуриксон, эпалон, глютетимид и др.

-производные бензодиазепина- феназепам, лоразепам, нозепам, диазепам, нитразепам.

Бензодиазепины являются ядром всех транквилизаторов и обладают широким спектром клинической активности - от снотворного (нитразепам, имован), до тимоаналептического (ксанакс) и противосудорожного (клоназепам) воздействия. Более 50 бензодиазепинов, выпускаемых фармацевтической промышленностью, обладая достаточно близкой химической структурой, могут существенно различаться по отдельным параметрам фармакологической и клинической активности. Бензодиазепины оказывают на моноаминовые системы незначительное действие, а основным эффектом является ГАМК- потенцирующий. Бензодиазепины усиливают активность ГАМК-эргических синапсов, через бензодиазепиновые рецепторы находящиеся в большом количестве в спинном мозге (миорелаксирующее действие), в стволе и коре головного мозга (противосудорожное действие), мозжечке (атаксические нарушения) и лимбической системе (анксиолитический эффект) оказывают весьма широкий спектр клинической активности.

На рисунке 7.1 представлены сравнительные спектры клинического действия транквилизаторов.

При подборе адекватной дозы транквилизатора необходимо пользоваться правилом МИНИМАЛЬНОЙ ДОСТАТОЧНОСТИ- необходим подбор эффективной дозы, при которой обеспечивается режим нормального функционирования больного при минимуме побочных нарушений. Прекращение терапии следует проводить постепенно с целью предотвращения развития синдрома отмены.

В отличии от нейролептиков и антидепрессантов, транквилизаторы не вызывают выраженных побочных эффектов и хорошо переносятся больными.

При длительном применении транквилизаторов возможно развитие психической и физической зависимости, вплоть до формирования истинной токсикомании. Риск появления зависимости возрастает у лиц с алкоголизмом и при непрерывном применении высоких доз препарата более двух месяцев.

Противопоказания:

- Миастения

- атаксия

- острые заболевания печени и почек

- декомпенсированная легочная недостаточность

- сочетание с алкоголем, барбитуратами и опиатами.

Психостимуляторы

К психостимуляторам относятся вещества активизирующие деятельность ЦНС, снимающие чувство усталости, сонливости, на короткое время повышающие умственную и физическую работоспособность и улучшающие самочуствие человека.

Спектр психотропного действия у разных препаратов представлен различной интенсивностью следующих эффектов:

- улучшение концентрации внимания

- повышение запоминания

- стимуляция интеллектуальной деятельности

- ускорение процессов мышления и речи

- кратковременное улучшение настроения в отдельных случаях

- усиление двигательной активности иногда до беспокойства

- увеличивают период бодрости уменьшая потребность во сне

- снижают аппетит

- ослабляют действие седативных, снотворных, наркотических препаратов

- усиливают эмоциональное напряжение, страх, беспокойство, психотические проявления

Основой психостимулирующего действия является усиление передачи процессов возбуждения в синапсах вследствие мобилизации медиаторов- норадреналина и дофамина.

В психиатрической практике применяются препараты с мягким действием- сиднокарб и сиднофен, которые оказывая выраженное стимулирующее действие не вызывают эйфории и привыкания в отличии от амфетамина. В последние годы используется, в том числе среди здоровых лиц (спортсмены), психостимулятор (актопротектор) бемитил обладающий ноотропными свойствами.

Противопоказания:

- психомоторное возбуждение

- нарушения сна

- депрессивные состояния

- психотические расстройства с продуктивной симптоматикой

- артериальная гипертония

- заболевания печени и сердца

- выраженный атеросклероз

Показания:

- астения соматогенная и психогенная с вялостью, заторможенностью

- апато- абулические проявления при малопрогредиентной шизофрении

- торпидная форма олигофрении

- ночной энурез

- при экстренных ситуациях с умственными и физическими нагрузками у здоровых

Психостимулирующий эффект препаратов проявляется вскоре после введения, подбор дозы не должен привести к развитию возбуждения и истощения ЦНС. Длительность терапии сиднокарбом и сиднофеном 3- 4 недели и более, препаратами типа амфетамина в виде короткого курса.

Антидепрессанты

Антидепрессанты - группа психотропных препаратов с преимущественным воздействием на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект. Эйфоризируюшим действием они не обладают, т.к. у здоровых лиц повышения настроения не вызывают.

Показания к применению (традиционные):

Депрессивный эпизод

Рекуррентная депрессия

Биполярная депрессия

Дистимия

Кратковременное депрессивное расстройство

Депрессии при токсикоманиях (алкоголизм и др.), шизоаффективном расстройстве, шизофрении и других психических заболеваниях

Дополнительные показания к применению:

1)Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

обсессивно-компульсивное расстройство

паническое расстройство

социальная фобия

посттравматическое стрессовое расстройство

тревожно-депрессивные состояния при расстройстве адаптации

2)Нервная булимия, Нарколепсия, Психосоматические заболевания, Расстройства привычек и влечений (трихотилломания, пиромания, клептомания, патологическая склонность к азартным играм и пр.).

Выделяются;

1.Антидепрессанты со стимулирующм действием (флуоксетин, нортриптилин, имипрамин);

2.Сбалансированного действия (кломипрамин, сертралин, пароксетин);

3.Седативного действия (амитриптилин, флувоксамин, миансерин, азафен)

Ноотропы (от греческого ноос- разум, интеллект)

Препараты способные активировать высшие психические функции, стимулировать нейрометаболические процессы, оказывать церебропротектное действие, повышать общую устойчивость организма в экстремальных условиях появились в 1963году (ноотропил) и с 1972 года выделены в отдельный класс психотропных средств.

Ноотропы способствуют:

- улучшению течения кортикальных процессов

- повышению умственной работоспособности

- улучшению интегративной деятельности головного мозга

- запоминанию

Не оказывают существенного возбуждающего действия и в отличии от стимуляторов психотропные эффекты возникают не сразу, а через 2- 3 недели регулярного применения.

Показания:

- гипоксия мозга, в т. ч при расстройствах кровообращения

- инфекции

- интоксикации

- травмы и др.

- астенические состояния различного генеза

Нормотимики – обладают профилактическим действиеп, предупреждая фазные изменения аффективной сферы при аффективных расстройствах, ряд из них обладает антиманиакальными свойствамиэ

Относят к нормотимикая: 1) соли лития;

2)Антиэпилептические препараты: депакин, ламиктал, финлепсин.

Инсулинотерапия

Показания ограничиваются главным образом острой и подострой шизофренией с небольшой (до 1- 2 лет) длительностью процесса, особенно при онейроидной кататонии, кататоническом возбуждении и ступоре. Показана при явлениях резистентности к психофармакотерапии (ПФТ), которая проявляется триадой симптомов:

1. Редуцированные психопатологические проявления (от слегка дезактуализированных галлюцинаторно- бредовых расстройств, до глубоко редуцированных состояний с остаточной малозаметной симптоматикой).

2. Паркинсоноподобные расстройства (от явлений выраженного паркинсонизма, до легкой медлительности, инертности, олигофазичности).

3. Депрессия (от глубокой, до слегка пониженного настроения с апатией, вялостью, нередко принимаемые за проявления личностной измененности).

Показанием к проведению ИКТ, также является адаптация к ПФТ, на что указывает:

- отсутствие существенной редукции аффективной и галлюцинаторно- бредовой симптоматики

- инкапсуляция и дезактуализация продуктивных расстройств

- длительность обострений- удлинение сроков достижения эффектов лечения

- не высокие по качеству и продолжительности ремиссии.

ФИКТ показана больным с давностью заболевания 10 и более лет, так как курс ФИКТ снижает адаптацию к ПФТ и последующие назначения ПФТ становятся более эффективными. После проведения ФИКТ отмечается изменение чувствительности к ПФТ, что позволяет снижать дозы психотропных средств в 1,5- 2 раза.

Не показана:

- при гебефренических состояниях

- при стойком систематизированном бреде

- при стойком вербальном галлюцинозе

- при малопрогредиентной неврозо- и психопатоподобной шизофрении , особенно в случаях деперсонализации и сенестоипохондрических расстройств.

Абсолютные противопоказания:

- инфекционные заболевания

- пароксизмальные расстройства сердечного ритма

- ГБ 1стадии

- хронические гастриты и холециститы

- хронический пиелонефрит и др.

Форсированнанная инсулино-коматозная терапия - ФИКТ

Модификации ФИКТ:

1. В 200 мл физиологического раствора + 300 ед. инсулина

Перфузия со скоростью 1,5 единиц в минуту (18- 20 капель в минуту)

Время- 3,5 часа

В 27% кома не развивается, только гипогликемия различной степени выраженности

2. В 300 мл физиологического раствора + 450 ед. инсулина

Перфузия со скоростью 18- 20 капель в минуту

Время- 4,5 часа

Кома развивается у 87% больных

Часто- миоклонические проявления

3. В 300 мл физиологического раствора + 450 ед. инсулина

Перфузия со скоростью 10 капель в минуту (0,75 единиц инсулина)

Время перфузии увеличено вдвое

Кома развивается у 87% больных- с прежней частотой

Частота и выраженность миоклонических проявлений снижается

4. Модифицированная ФИКТ

За 60 минут до ФИКТ (способ 2 или 3) подкожно вводится 20- 30 единиц инсулина.

Преимуществ перед ФИКТ не выявлено.

При проведении ФИКТ имеет место двухволность изменения сознания и различная степень возникновения первой комы:

- Вегетативные реакции + постепенное угнетение сознания, через 90- 120 минут достигающее уровня оглушения

- через 2- 3 минуты сознание проясняется (можно вступить в контакт с больным), затем, в начале более медленно, а далее быстро нарушается сознание до развития комы ( отмечается на 3- 4 процедуре).

А. В 6% наблюдается только гипогликемия той или иной степени выраженности

Б. В 7% после первичного нарушения сознания, последующего нарушения сознания нет, только имеют место вегетативные проявления

Итого: у 13% больных комы не развивается ( при 2, 3 и 4 вариантах ФИКТ) .

У 20% больных повторное нарушение сознания идет очень быстрым темпом- в течение 5-7 минут развивается кома 2- 3 степени, что требует немедленного купирования комы. Задержка купирования углубляет кому, купирование затягивается надолго, требуется большое количество глюкозы и по выходе из комы больной 3- 7 часов находится в оглушении .

При более медленном развитии комы, купировать рекомендуется через 10- 15 минут. Выход из комы в этом случае быстрый, без явления оглушения.

Развитие гипогликемической комы при ФИКТ проходит три этапа:

- 1 Этап формирования варианта гипогликемической комы (стадия высокой коматозной дозы). Заканчивается на 3- 4 процедуре.

- 2 Этап динамического изменения времени развития комы (стадия снижения коматозной дозы). Уменьшается время развития комы (с колебаниями в ту или другую стороны в пределах 20- 30 минут). Заканчивается на 6- 9 процедуре.

- 3 Этап стабилизации времени развития ком (стадия стабильной коматозной дозы).

Особенности редукции психоза при ФИКТ.

1. Гармоничный вариант- редукция аффективных и бредовых расстройств идет в одном темпе.

А. Гармоничный критический вариант- стремительный темп редукции.

Б. Гармоничный литический вариант- более медленный

2. Дисгармонические варианты- аффективный или бредовый компонент психоза опережает в своем обратном развитии.

3. Вариант неполной редукции психоза- положительная динамика заканчиваетсч на 13- 16 процедуре.

Отмечено:

- Гармонический вариант редукции психоза

А. Требует меньшего количества процедур (11- 13)

Б. Не требует использования психотропных средств в период проведения ФИКТ, и на последующем этапе лечения

- Дисгармонические варианты редукции психоза

- требуют использования психотропных средств для выравнивания темпа редукции компонентов психоза (лучше использовать галоперидол по 10- 15 мг. или амитриптилин по 50- 100 мг. в 1 или 2 приема, вечером или ночью).

Закономерности между развитием комы и вариантом редукции психоза:

- 1. Время от первичного прояснения сознания до развития комы не превышает 90 минут- кома развивается быстро- редукция идет по гармоническому типу.

- 2. Время от первичного прояснения сознания до развития комы , от 120 до 150 минут- . редукция идет по дисгармоническому типу

- 3. Время от первичного прояснения сознания до развития комы превышает 160 минут- редукция идет по дисгармоническому типу в трети случаев, у остальнфх эффекта нет, либо он минимален.

Резюме:

- Наблюдая за развитием комы, уже на 3- 4 процедуре ФИКТ, с достаточной степенью вероятности прогнозируется вариант обратного развития психоза.

- обоснованно намечается тактика использования псизотропных средств

- при эффективности первого курса ФИКТ и при неизменившейся структуре приступа, повторные курсы ФИКТ сохраняют свою эффективность, а особенности и динамика развития комы остается без изменений.

Модификация традиционной ИКТ или ускоренный метод повторной традиционной ИКТ.

- Вводится на 20- 40 единиц инсулина меньше минимальной коматозной дозы предыдущего курса ИКТ.

- Ежедневно увеличивать дозу на 8 единиц, что позволяет:

1. Вызвать сопорозные т коматозные состояния в течение 1- 2 недели

2. В 4 раза сократить время подбора минимальной коматозной дозы.

Как было представлено ранее при проведении ФИКТ у больных шизофренией в 27- 13 % случаев отмечается резистентность к инсулину и комы не развиваются. Резистентность диагностируется (А.Е.Личко) когда при проведении 5 сеансов не возникало снижение сахара крови ниже 2 ммоль на литр. Обыно коматозное состояние развивается при снижении сахара ниже 2 ммоль на литр (в среднем 1,5- 1,7 милимоль на литр).

Способ преодоления резистентности к инсулину.

За 8- 10 часов до проведения ФИКТ внутримышечно вводится 25- 50 МПД пирогенала (2,5- 5,0 мкг на литр), доводим постепенно дозу до субфебрильной реакции (обычно 500- 750 МПД или 50- 75 мкг на литр). Пирогенал назначается ежедневно до появления первой комы. В дальнейшем применяют через день. При появлении стабильных коматозных состояний лечение пирогеналом прекращают.

Развитие комы или сопора происходит у большинства на следующий день после получения лихорадочно реакции, у остальных на 2- 3 день.

Курс пиротерапии состоит в среднем из 4- 6 сеансов.

При лечении методами ФИКТ по сравнению с ПФТ отмечается:

- более стойкие и более продолжительные ремиссии

- ремиссии более высокого качества, с чувством бодрости, активности - "виталическая полноценность"- облегчаются социореабилитационные мероприятия

- сохранение структуры приступов

- восстановление, в ряде случаев, первоначальной структуры приступов

- сохранение спонтанного стереотипа развития заболевания

Осложнения ИКТ

Затяжные комы- при передозировке инсулина, несвоевременном купировании гипогликемии. Продолжительность от часов, до недель. При длительности коматозного состояния более 1,5- 2 суток возникают необратимые органические нарушения с явлениями ПОС, диэнцефальными нарушениями.

Помимо глюкозы иньекции адреналина, никотиновой кислоты, витаминов группы В, восполняется объем циркулирующей крови (реополиглюкин, полиглюкин, изотонические растворы), ИВЛ, кордиамин, кофеин, диуретики.

ИКТ отменяется.

Нарушения со стороны ССС и органов дыхания требуют назначения кордиамина, кофеина, гликозидов, глюкокортикоидов, дыхательных аналептиков.

Судорожные состояния наблюдаются у 30% больных леченных инсулином.

Утром, до введения инсулина 0,05-0,1 мл фенофорбитала. При возникновении клонических судорог показано внутривенное введение 4- 8 мл. 5% раствора барбамила и 50 мл. 40% глюкозы Судороги также можно купировать внутривенным введением реланиума, седуксена.

Психомоторное возбуждение, которое может возникныть на начальных этапах гипогликемии, либо на поздних этапах гипогликемии, на фоне оглушения или сопора рекомендуется купировать галоперидолом по 5- 10 мг внутривенно или внутримышечно, а также барбамилом по 3- 6 мл 5% раствора внутривенно в период возбуждения, а в последующем заблаговременно- внутримышечно.

Повторные гипогликемии чаще возникают при недостаточном количестве сахара использованного при купировании комы и при недостаточном кормлении. Купируются внутривенным введением 40% раствором глюкозы.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Провокация конвульсий является одним из давно предложенных методов использующихся для коррекции некоторых психических заболеваний. Есть упоминание Скрибониуса Маркуса, жившего в Риме, относящееся к 47 г. нашей эры, о "электролечении" нервных болезней прикладыванием к голове электрического ската. Однако, широкое распространение судорожная терапия получила в тридцатые годы. Венгерский, а впоследующем американскийврач- психиатрр Ласло фон Медуна из Будапешта, в 1932 году со-общил об успешном лечении кататонии и других острых симптомов шизофрениии с помощью припадков вызываемых внутримышечным введением маслянной суспензии 25% камфоры, а в 1934году при внутривенном введенни коразола. У фон Медуны были клинические наблюдения смягчения симпомов шизофрениии после припадков возникающих при отмене некоторых лекекарств, например барбитуратов. Его идея исходила из теоретической концепции об антоганизме шизофрении и эпилепсии, основанной на неверном представлении невозможности сосуществования этих заболеваний у одного больного. Эта гипотиза не выдержала испытания временем. В настоящее время многочисленными исследованиями показано, что экзогенно спровацированные судороги не всегда улучшают состояние больных шизофренией. Доказано также, что гипотеза о резком биохимическомразличии шизофрении и эпилепсии не корректна. Оказалось, что наиболее существенный эффект конвульсивная терапия имеет при аффективных психозах, а не при шизофрении. Как писали Гиппиус и Калиновский (1982): "ошибочная гипотиза ввела в жизнь эффективную терапию".

Существенными недостатками этого метода являлись:

- трудность подбора адекватных дроз препарата;

- возможность возникновения выраженных тонических судорог с разрывами связок, мышц и пререломами трубчатых костей,

- возникающее у больного чувстно смертельного ужаса и страха после введения препарата и до начала судорог, продолжительностью до десятков секунд, не амнезируемых больным.

В апреле 1938 году, в Риме профессора психиатрии Уго Черлетти и Люци Бини впервые провели сеанс электросудорожной терапии, пополнившего арсенал биологической терапии психических заболеваний. Этот метод был проведен под впечатлением увиденных процедур на Римской бойне весной 1937 года. Животных убивали прикладыванем к головам электродов с подведенным электрическим током, при недостаточной силе электрического тока, животные падали в судорожгом припадке подобном эпилептическому, после которого у них не обнаруживалось каких либо расстройств. Черлетти и Бини сконструировали простой аппарат с использованием переменного тока и двух электродов накладываемых битемпорально.

Воздействие на мозг напряжения в 90- 120 вольт в течение 0,2-0,9 секунд вызывало возникновение судорожного припадка, единственным отличием которого от спонтанных и фармакологических судорог было наличие "первой клонической фазы" проявляющейся мышечными подергиваниями в ответ на прохождение через мозг электрического тока, предшествующих тонической фазе. Черлетти и Бини с успехом использовали свой метод ЭСТ, получивший вскоре широкое распространение и мировое признание. В последеующем многочисленные клинические испытания показали, что эффективность электросудорожной терапии не ниже фармакологической судорожной терапии, а техническа ее проведения намного проще, что послужило отказом от проведения фармакологической судорожной терапии абсолютного большенства психиатров.

В СССР ЭСТ стала широко применяться в начале 50 годов, но через несколько лет, медицинские власти официально не запрещая этот метод, обьявили ЭСТ "варварским", "фашистским" методом,что привело к ее фактическому запрещению. Производство аппаратов для ЭСТ прекратилось, а угроза утраты права на врачебную деятельность, вплоть до лишения сводобы за использование ЭСТ привело к практическому прекращению использования этого метода биологической терапии. В результате до середины 60 годов в СССР ЭСТ практически не лечили, в то время на Западе накапливался большой клинический и экспериментальный материал.

В конце 70 годов метод ЭСТ вышел из- под запрета. Была выпущена инструкция МЗ СССР по применению электросудорожной терапии. N 21- 59/ ПС 59- 1/ ЭТ, утвержденная 08.01.1979г. Согласно этой инструкции ЭСТ может проводится только в условиях психиатрического стационара, врачем с помощью среднего и младшего персонала. Следует напомнить, что значительные успехи психофармакотерапии, в том числе синтез антидепрессантов позволили некоторым клиницистам предрекать "конецэры ЭСТ". Прорыв психофармакотерапии, а также неприятное психологическое воздействие судорожного припадка и необоснованный страх перед последствиями ЭСТ для больного, в том числе на ЦНС, явились причиной редкого использования этого метода в большинстве психиатрических учреждений страны, и даже полного отказа от нее.

При ряде состояния ЭСТ более эффективна, чем психофармакотерапия и другие методы. Можно говорить о активном использовании ЭСТ в СССР только с конца 80 годов, когда появились созданные в стране аппараты ЭСТ.

ПОКАЗАНИЯ

1.Лечения тяжелой в том числе ажитированной депрессии и особенно при выраженной суицидомании. Так например в США, больным которым проводится ЭСТ, в более 80% имели этот диагноз, причем в 80- 90%, эти больные обнаруживают положительную реакцию сопоставимую и даже превосходящую эффект терапии антидепрессантами. После 3- 4 сеансом в абсолютном большинстве случаев удается оборвать депрессию. Многие психиатры именно в случаях ажитированной депрессии рекомендуют проводить 3- 4 сеанса в течение 2- 3 дней до полного "обезглавливания" депрессии.

2.При затяжных депрессиях в рамеках шизофрении, МДП и инволюционной меланхолии. ЭСТ эффективна как при монополярной, так и при биполярной депрессии, при лечении стойкой деперсонализации, ипохондрической депрессии с навязчивостями не поддающимися лечению феназепамом и другими методами. Общим мнением является назначение ЭСТ при депрессивно- апатических состояниях, при стойких депрессивно- бредовых расстройствах резистентных к психофармакотерапии.

3.ЭСТ показана при психотической меланхолии с психомоторной заторможенностью (мутизм, ступор), либо меланхолическом раптусе с психомоторным возбуждением, ажитацией тревогой, ипохондрическим бредом, нигилистическим бредом Котара, бредом самообвинения, греховности с упорными суицидальными мыслями, бредовыми суицидальными намерениями и др.

4. ЭСТ показана в начале развития гипертоксической кататонии (злокачественный вариант фебрильной шизофрении), несколько сеансов ЭСТ, на ранних этапах такого приступа, нередко обрывает его, в то время как лечение психотропными средствами может быть неэффективным и приводить к серьезным осложнениям. При фебрильной кататонии более точной является рекомендация ориентироваться не на превые дни болезни.

5.ЭСТ можно использовать при терапии кататоно- депрессивных состояниях, кататонических состояниях со ступором и спутанностью, кататоническом ступоре и кататоническом возбуждении, кататоно- параноидном и кататоно- гебефренном синдромах.

6.ЭСТ может быть эффективной при маниакальном состоянии, при аффективно- бредовых состояниях при шизофрении, при маниакально- и при депрессивно- бредовых состоянияз с затяжным течением. Наличие депрессии в структуре сложного психотического синдрома повышает шансы на терапевтический эффект ЭСТ и делает его практически равным эффекту ЭСТ при чистой депрессии.

7.Возможен положительный эффект от ЭСТ при галлюцинаторно- параноидном, в том числе с синдромом Кандинского- Клерамбо, галлюцина-торном, параноидном, парафреннос синдромах, при остром параноидном синдроме 8.

Есть рекомендации по эффективному использованию ЭСТ при тяжелых упорных обсессиях в том числе с суицидальной настроенностью в структуре малопрогредиентной шизофрении, при эмоциональной неадекватности и даже при делирии, сумерках, делириозно- амментивных состояниях относящихся к синдромам "экзогенного типа", при которых имеются серьезные органические и метаболические повреждения ЦНС. По этому обоснованность назначении ЭСТ вызывает сомнение и может быть подтверждена только конкретными практическими исследованиями.

Спустя 6 лет после изобретения ЭСТ (1944год), в США был проведен анализ летальности среди 7000 больных леченных этим методом- он составил 0.06%, а при ИКТ в 10 раз выше- 0,6%. В исследованиях последних лет отмечено резкое снижение летальности - до десятикратного: 0,0045- 0,029%.

Используется билатеральное и унилатеральное наложение электродов на доминантное и недоминантное полушарие.

Предполагается, что при депрессивном и кататоническом синдромах следует использовать недоминантное наложение электродов, а при галлюцинаторном, галлюцинаторно-параноидном (в том числе, Кандинского- Клерамбо), депрессивно- параноидном, кататоно- параноидном и маниакальном синдромах- доминантное наложение электродов.

При билатеральной ЭСТ традиционно используется симметричное наложение электродов на правую и левую фронтотемпоральную области. Электрод располагается на 2,5- 4 см выше середины "франкфуртской линии" (от внешнего угла глазной щели до козелка уха).

При УЭСТ один электрод располагается в той же точке, а другой на 8 сантиметров выше по направлению к вертексу, не исключается смещение этого электрода на 3-5 см кзади или кпереди.

Для обеспечения большей безопасности больного, ЭСТ можно проводить в состоянии общего наркоза. Е. Венцовский рекомендует промедикацию атропином (по 0,1 мг на 10 кг. веса) и глюконатом кальция (5 мл. 10% раствора внутривенно, медленно).

После промедикации начинают внутривенный наркоз 2,5% раствором тиопентала натрия в дозе 2- 4 мг\кг массы тела, либо гексеналом (2% раствор приготовленный ex tempore), вводить медленно, по наступлению сна добавляют миорелаксант и проводят сеанс ЭСТ.

Миорелаксанты дитилин, листенон и др. с индивидуальным подбором доз (дитилин в дозе 0,3- 0, 5 мг\ кг массы тела. Начинать с 1 мл. в\в, при недостаточности дозу медленно увеличивать, но не более 3 мл ). Релаксация длительностью 45- 60 сек. Наступает через полминуты после введения миорелаксанта и в это время следует проводить ЭСТ.

Проведение ЭСТ возможно без общего наркоза, только с миорелаксантами и без них, так как при правильном проведении ЭСТ осложнения встречаются сравнительно редко, как правило быстро купируются и не являются опасными для жизни больного. Проведение ЭСТ с наркозом и миорелаксантами в настоящее время обязательно с участием анастезиолога.

В отечественной психиатрии используются несколько видов электроконвульсаторов. Наиболее современной и наиболее удачной моделью является аппарат "Эликон- 01"Львовского НПО РЭМА, выполненный в содружестве с ВНЦПЗ АМН СССР и запущенный в серийное

производство в 1990 году.

Комбинации с ПФТ.

Опасно сочетание с резерпином (описаны смертельные исходы из- за падения АД, бронхиальной гиперсекреции с асфиксией). Опасны сочетания с ИМАО, с нейролептиками фенотиазинового и бутерофенонового ряда (при наркозе возможно угнетение дыхания).

Показано сочетание курсов ЭСТ с ноотропами (пирацетам, церебролизин) для предупреждения возможных психических и неврологических побочных эффектов.

Для стабилизации и углубления ремиссии после курса ЭСТ показана ПФТ.

Можно использовать следующую тактику. Три первых сеанса через три дня, при отсутствии даже минимального эффекта провести 3- 5 сеансов через 2 дня и даже каждый день. Нет никакого эффекта- ЭСТ сочетать с ПФТ либо гемосорбцией и др. Это позволяет получить эффект в половине ЭСТ- резистентных случаев. При достижении ремиссии- провести 1- 2 "закрепляющих сеанса". Даже в случаях неэффективности ЭСТ, проведенный курс нельзя считать напрасным, так как ЭСТ способна "разрыхлить" психопатологическую симптоматику и сделать ее более податливой для ПФТ.

П И Р О Т Е Р А П И Я

Этот вид лечения до середины 20 века был одном из основных методов, применявшихся в психиатрических стационарах всех стран, т.к в то время значительную долю среди психических болезней занимал прогрессивный паралич. В России конца 19- го века одесский врач А.С.Роземблюм отметил лечебный эффект при лечении прогрессивного паралича заражением больных возвратным тифом (S.Wagner- Jauregg использовал маляротерапию). В последующем пиротерапия стала использоваться в качестве одного из методов, способствующих снижению терапевтической резнстентности при шизофрении и некоторых других психозах. В ряде клиник пиротерапия рассматривается как один из способов борьбы с некоторыми видами возникновения и коррекции грубых форм нарушения поведения, неподдающихся купированию психотропными веществами. Существует несколько методов , с помощью которых можно вызвать повышение температуры. Это : неспецифическая провокация сульфазином или пирогеналом и заражение инфекционным агентом, вызывающим стрые лихорадочные состояния;малярия, возвратный тиф, содоку,последние два в настоящее время не применяются, а маляротерапия в сочетании с антибиотиками и специфическими противосифилитическими препаратами сохранила значение при лечении прогрессивного паралича, плазмодий вида терциана (2-4 мл. крови донора вводят подкожно , курс из 8-12 приступов , или 150-200 температурных часов с Т выше 37.5 С с последующим назначением противомалярийных средств.

В последнее время повышение температуры достигаетмя электрическим током (электрические и магнитные поля) с четкой дозировкой, хорошо управляемой температурой тела, протекающей без интоксикации и побочных аллергических явлений.

Лечебный эффект пиротерапии обусловлен не только фебрилитетом, но и иммунными сдвигами с десенсибилизацией, противовоспалительным действием, изменением состояния гемато-энцефалического барьера к увеличению проницаемости микроциркуляторного русла хориоидального сплетения для лимфоцитов и моноцитов крови /клетки"защитники"/,детоксикацией /сульфозинотерапия/.

Все виды пиротерапий относятся методам общебиологического воздействия на организм психически больного человека, методы стимулируют компенсаторные возможности , особенно когда заболевание приобретает хронический характер. В клинике эндогенных психозов применяются : сульфозин и пирогенал в качестве средств изменения реактивности и преодоления терапевтической резистентности к психотропным средствам. Дезинтоксикационные свойства сульфозина используют в клинике алкоголизма. По данным А.Т.Куприяновой и А.М.Футермана пирогеналом прерывается запой в 90% случаев.

СУЛЬФОЗИНОТЕРАПИЯ предложена в 1924г. датским психиатром Кнуд- Шродер ,как средство заменяющее маляротерапию при лечении прогрессивного паралича,хотя оказалось сульфозинотерапия имеет меньший эффект ,но она нашла широкое использование , как один из эффективных методов лечения некоторых форм психических заболеваний.

Сульфозин /стерильный 1% раствор возгоночной серы в персиковом масле/подогретый до Т 37-З8 С , вводится в/м в область ягодиц.-2 точки, либо и под лопатку-4 точки , перед введением необходимо встряхнуть. Курс начинают с 2-3 мл,при недостаточной температурной реакции ч/з день дозу увеличивают на 1-2мл и доводят до 5-6 мл . Высшая доза 8-10 мл. Количество инъекций зависит от показаний. Болъным хр.алкоголизмом обычно 2- 3,до 5 инъекций , каждый третий день. У больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью: 3-5 инъекций ч/з 2-3 дня. Лечение сифилиса мозга продолжается 100-200 часов температуры. Необходимо помнить о возможности парадоксальной реакции на введение сульфозина , высокие дозы не дают фебрилитета, а наивысшая Т отмечается на небольших дозах.

Противопоказания:болезни почек,активный туберкулез , кахексия, декомпенсация сердечной деятельности. Из осложнений наиболее часты инфильтраты и абсцессы в месте инъекций , назначать токи УВЧ и грелки.

ПИРОГЕНАЛ. Это сложный полисахаридный комплекс , полученный в результате специальнай обработки культур синегнойной и брюшнотифозных палочек , а также некоторых других бактерий. Пирогенал обладает мягким пирагенным эффектом , увеличивает активность гиалуронидазы и этим повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера , что способствует усилений реактивности организма и преодолению терапевтической рззистентности при неэффективности психофармакотерапии у больных эндогенными психозами. Можно использовать для купирования абстинентных явлений. Начинать терапию с в/м введения 25 минимальных пирогенных доз /МДП/. При Т ниже 38 градусов С следующую дозу увеличивать на 25 МПД, высшая доза 1000 МДПБ курс из 15- 25 инъекций, последующие курсы через 2- 3 месяца.

Противопоказания: фебрильные состояния, беременность. При заболеваниях ССС, дыхательной, эндокринной систем, печени и почек лечение проводить осторожно, небольшими дозами, под контролем соматического состояния. Из побочных явлений - головная боль, рвота, озноб при высокой температуре. Следующие инъекции требуется проводить в меньших дозах.

Методы экстакорпоральной детоксикации.

1.Гемодиализ, 2.сорбционная детоксикация - очищение биологических жидкостей (кровь, плазма, лимфа) от токсичесских веществ через активировванные угли или синтетические сорбенты.

ГЕМОСОРБЦИЯ.

После введения 5% глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия в количестве 10- 12 мл/кг, гепарина в количестве 500 ед/кг в течение 1.5- 2часов через 2- 3 колонки детоксикатора, а при применении синтетических сорбентов длительность процедуры увеличивается до 3 часов при помощи артериовенозного шунта типа Скрибнера, накладываемого на нижжней трети предплечья, обычно между радиальной артерией и одной их поверхностных вен.

Показания к гемосорбции изучены не полностью. Наиболее показана при интоксикациях (алкогольный делирий, алкогольные, наркоманические и токсикоманические абстинентные состояния, острые приступы шизофрении с депрессивными, депрессивно- параноидными, онейроидно- кататоническими расстройствами, сопровождающимися соматовегетативными нарушениями и явлениями токсикоза).

Больным с гипертоксической шизофренией гемосорбция позволяет избежать летального исхода. Уже к первому часу гомосорбции отмечается положительная динамика. Показано 2- 3 сенаса гемосорбции с последующим назначением адекватной психофармакотерапии.

Противопоказания: стойкая сердечно- сосудистая недостаточность, некупируемая интенсивной терапией, и соматические заболевания, повышающие опасность кровотечений.