Тема: Анатомический и клинически узкий таз. Крупный плод.

Узкий таз является одним из важных и сложных вопросов акушерства. Во время родов при узком тазе нередко возникают осложнения, угрожающие матери и плоду. Осложнения, возникающие в связи с узким тазом, требуют применения квалифицированной акушерской помощи; нередко возникают показания к оперативному родоразрешению. Развитию учения об узких тазах способствовали труды русских акушеров А.Я. Крассовского, Н.Н. Феноменова, А.Ф. Пальмова.

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом. Женский таз имеет особенности строения и отличается от мужского не только толщиной костей, но и его формой. Он более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

Различают два отдела таза:

верхний – большой таз - и нижний – малый таз.

Границами между большим и малым тазом являются:

• спереди – верхний край симфиза и лонных костей;

• с боков – безымянные линии;

• сзади – крестцовый мыс.

Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

1. БОЛЬШОЙ ТАЗ. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки.

К размерам большого таза относят:

Размер большого таза	Distantia spinarum	Distantia cristarum	Distantia trochanterica	Conjucata externa
Граница размера	Между передне- верхними остями подвздошных костей	Между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей	Между наиболее удаленными точками больших вертелов	Между верхне- наружным краем лонного сочленения и верхним углом ромба Михаэлиса
Способ измерения	Тазомер	Тазомер	Тазомер	Тазомер
Величина размера, см	25-26	28-29	30-31	20-21

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно

Рис. 1. Определение наружных размеров таза женщины. 1 — Distantia spinarum; 2 — Distantia cristarum; 3 — Distantia trochanterica; 4— Conjucata externa.

По размерам большого таза можно судить о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.

Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Ромб Михаэлиса

Это площадка на задней поверхности крестца (рис. 2).

Границы:

• верхний угол — углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня;

• боковые углы — задние верхние ости подвздошных костей;

• нижний — верхушка крестца;

• сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц;

• снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц.

Рис. 2. Форма крестцового ромба: 1 – нормальный; 2 – плоскорахитический таз; 3- общеравномерносуженный таз; 4 – кососуженный таз.

Размеры ромба Михаэлиса:

• вертикальный (между верхним и нижним углом) – 11 см;

• горизонтальный (между боковыми углами) – 10 см.

Индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава (измерение сантиметровой лентой). Свидетельствует о толщине кости.

Средняя толщина кости – индекс Соловьева 1,4-1,6; широкая кость - индекс Соловьева более 1,6; узкая кость - индекс Соловьева – менее 1,4.

От толщины костей зависит объем полости малого таза.

2. МАЛЫЙ ТАЗ. Плоскости и размеры малого таза (табл.3).

Малый таз представляет собой костную часть родового канала.

Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом (рис.3,4,5).

В малом тазу существуют следующие отделы:

1. Вход.

2. Полость:

1. широкая часть;

2. узкая часть;

3. Выход.

В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:

1. I – плоскость входа в таз,

2. II – плоскость широкой части полости малого таза,

3. III – плоскость узкой части полости таза,

4. IV – плоскость выхода таза.

Рис. 3. Размеры входа в малый таз Рис. 4. Размеры плоскости выхода:

1 – прямой; 2- поперечный 1 – прямой; 2- поперечный

3 – правый косой; 4- левый косой

Рис. 5. Сагиттальный разрез таза с обозначе­нием конъюгат и переднезаднего размера выхода малого таза.

Таблица 3.

№	Название плоскостей	Границы плоскостей	Размеры плоскостей	Границы размеров	Значения размеров
1.	Плоскость входа в малый таз	1) спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, 2) с боков – безымянные линии, 3) сзади – крестцовый мыс.	прямой	от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera).	11 см.
			поперечный	между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий.	13-13,5 см.
			два косых	Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.	12-12,5 см.
№	Название плоскостей	Границы плоскостей	Размеры плоскостей	Границы размеров	Значения размеров
2.	Плоскость широкой части полости малого таза:	спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков	прямой	от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза;	12,5 см.
			поперечный	между верхушками вертлужных впадин	12,5 см
3.	Плоскость узкой части полости малого таза	1) спереди нижним краем симфиза, 2) с боков – остями седалищных костей, 3) сзади – крестцово-копчиковым сочленением.	прямой	от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги);	11-11,5 см.
			поперечный	соединяет ости седалищных костей;	10,5 см.
4.	Плоскость выхода малого таза	1) спереди – нижний край симфиза, 2) с боков – седалищные бугры, 3)сзади – верхушка копчика.	прямой	идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см	9,5 см. до 11,5 см.
			поперечный	соединяет внутренние поверхности седалищных бугров;	11 см.

Для вычисления истинной конъюгаты используют следующие способы:

1. с использованием значения диагональной конъюгаты: C. diagonalis минус 1,5-2,0 см, если индекс Соловьева 1,4-1,6;

C. diagonalis минус 1, 0 см, если индекс Соловьева меньше 1,4;

C. diagonalis минус 2, 5-3, 0 см, если индекс Соловьева больше 1, 6;

2. с использованием значения наружной конъюгаты:

C.externa минус 9 см;

3. значение вертикального размера ромба Михаэлиса;