5. Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении.

а) Метод первого выбора.При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки:

• Спинномозговая анестезия.

Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетикидлительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5%бупивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи спотенциальной локальной нейротоксичностьюинтратекальное введениелидокаина не рекомендуется.

б) При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе

пациентки, а также при наличии показаний.

Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрывматки, эклампсия (кома, статус):

• Общая анестезия.

в) Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствиипоказаний к общей анестезии:

Эпидуральная анестезия. Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

г) По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методовобезболивания операции кесарева сечения может быть также использовананизкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА),особенно в случаях:

• Прогнозируемых технических трудностей во время операции;

• Расширение объема операции;

• Многоплодной беременности или при наличии сопутствующейпатологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечнососудистойсистемы и др.)

д) За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

• Парацетамол (внутривенно в дозе 1 грамм, в конце операции не рекомендуетсяиспользовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемымифармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками).

• Традиционные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимо помнить о риске осложнений от традиционныхНПВС при беременности и лактации.

При использовании общей или спинномозговой анестезии перед ушиваниемцелесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местногоанестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5%

бупивакаин).

5.1. Послеоперационное обезболивание:

а) Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

• Парацетамолсовместно с НПВС.

Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). Враннем послеоперационном периоде предпочтительней использоватьвнутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход напероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдатьбыстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.

• Традиционные НПВС.

В раннем послеоперационном периоде следует избегатьвнутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительнойфармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения.Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам,кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное ихприменение. Не смотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

Введение местного анестетика в послеоперационную рану при установке катетера для проведения инфузии раствора местного анестетика.Используются растворы местных анестетиков длительного действия(0,2% - 0,5% ропивакаин и 0,2%-0,25% бупивакаин) в виде постояннойинфузии или периодических болюсов.

б) Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками иопиоидами.

Если эпидуральная блокада применялась во время операции, илиприменялась КСЭА. Для эпидуральной анальгезии после операциииспользовать низкие концентрации местных анестетиков длительногодействия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина) вкомбинации с фентанилом или без него. Целесообразно применять методикупостояннойинфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.

в) При выраженном болевом синдроме (визуально-аналоговой шкале(ВАШ)>50 мм) добавить сильныеопиоиды (промедол, морфин, фентанил. Риск применения наркотических

препаратов не должен превышать необходимости их использования!) внутривенно контролируемой пациентом анальгезией илирегулярными инъекциями

г) При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые опиоиды (трамадол, буторфанол, налбуфин. Риск применения наркотических

препаратов не должен превышать необходимости их использования!).