Раздел II.

1. Преждевременныминазывают роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 грамм.

1.1. Основные задачи акушеров-гинекологов в настоящее время:

а) обеспечение предгестационной подготовки супружеских пар с потерями беременности в анамнезе;

б) тщательноемониторирование беременности в плане профилактики инфекционно-воспалительных осложнений;

в) использование данных доказательной медицины при проведении вторичной профилактики угрожающих преждевременных родов;

г) бережноеродоразрешение с применением новых технологий по снижению неонатальной заболеваемости и смертности.

1.2. Клинические шифры согласно МКБ-10

О 60 преждевременные роды

О 42 преждевременный разрыв плодных оболочек

О 42.0 преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О 42.2 преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией

О 42.9 преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

2. Эпидемиология.

Частота преждевременных родов (ПР) составляет 5-10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается, а в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

На долю недоношенных детей приходится 60-70% случаев ранней неонатальной смертности (РНС), 50% неврологических заболеваний, в том числе детский центральный паралич (ДЦП), нарушения зрения, слуха, тяжелых хронических заболеваний легких.

Мертворождение при ПР наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных.

3. Классификация.

3.1. Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

а) до 28 недель – 5% всех ПР. Новорожденные имеют экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) до 1000 грамм, выраженную незрелость легких. Прогноз для них крайне неблагоприятный.

б) 28-30 недель – около 15% всех ПР, тяжелая недоношенность. Характерна очень низкая масса тела (до 1500 грамм), легкие плода незрелые. Исход для плода более благоприятный.

в) 31-33 недели – около 20% ПР, недоношенность средней степени.

г) 34-37 недель – 70% всех ПР. Это поздние ПР.

3.2. Различают спонтанные и индуцированные роды:

а) спонтанные (70-80%): регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40-50%).

Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%).

б) индуцированные (20-30%): показания со стороны матери, показания со стороны плода.

4. Факторы риска:

а) анамнестические: одни и больше преждевременных родов в анамнезе, два и более выскабливаний полости матки, конизация /ампутация шейки матки;

б) относящиеся к данной беременности: курение, низкий социально-экономический уровень, низкий индекс массы тела – недоедание, ожирение, возраст менее 18 лет или более 35 лет, стрессовая ситуация на работе или в семье, интервал между беременностью менее 6 месяцев, многоплодная беременность, многоводие/маловодие, индуцированная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология декомпенсированная, инфекция мочевыводящих путей, бессимптомная бактериурия, цервико-вагинальная инфекция, маточное кровотечение в I и II триместрах беременности, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, травмы, хирургические вмешательства, предраковые состояния шейки матки.

5. Профилактика преждевременных родов.

а) первичная профилактика:

ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностические выскабливание, медицинские аборты) (С-4);

ограничение количества пересаживаемых эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении и перенос эмбриона (В-3а);

б) вторичная профилактика.

проведение антиникотиновых программ среди беременных (А-1а);

4.1. Основные мероприятия в группе высокого риска преждевременных родов:

а) наложение шва при длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона;

б) наложение шва при укорочении шейки матки до 25 мм;

в) интравагинальное введение прогестерона 100-200 мг ежедневно до 34 недель гестации;

г) назначение интравагинально прогестерона при ПР в анамнезе;

д) установка акушерского пессария.

4.2. Швы на шейку матки

наложение швов при короткой шейки матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска ПР, считается неэффективным (А-1в).

частота ПР уменьшается при длине шейки матки 15 мм и при дополнительном интравагинальном введении прогестерона.

решение о наложении шва должно быть «персонализировано» в зависимости от клинической ситуации.

4.2. Установка акушерского пессария.

Механизм действия пессария заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария, формирование укороченной и частичной открытой шейки, уменьшения на неё давления. Пессарий Dr. Arabinиз гибкого силикона имеет форму чаши и отличается по внешнему диаметру (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (17, 21, 25, 30 мм). Внутренний диаметр для всех моделей составляет 32-35 мм. Необходимая высота определяется индивидуально при оценке бимануальной и УЗИ длины шейки матки и её консистенции.

Показания к применению акушерского пессария:

а) ИЦН функционального или органического генеза, в том числе и после хирургической коррекции ИЦН.

б) беременные группы риска по невынашиванию: привычное невынашивание в анамнезе, выкидыши в анамнезе в поздних сроках; наступление беременности после продолжительного срока беременности; пациентки с нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом; пациентки с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки; пациентки с многоплодной беременностью, в том числе после ВРТ; пациентки с угрозой прерывания беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.

Противопоказания:

а) экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказано пролонгирование беременности;

б) рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во II и III триместрах;

в) выраженная степень ИЦН – пролабирование плодного пузыря.

Введение пессария возможно в амбулаторных условиях, не требует анестезии. В качестве смазочного материала можно использовать глицерин. Извлекают пессарий в 37 недель. Досрочно извлекается при необходимости экстренногородоразрешения, несвоевременном излитие вод, развитии родовой деятельности, явлениях хориоамнионита.

Санация на фоне пессария: при необходимости – вагинально хлоргексидин в таблетках или растворе.

Пессарий вводится в 15-16 недель.

Эффективность акушерского пессария при раннем исследовании шейки матки и установки пессария в 15-16 недель – составляет 97% (В).

Преимущества использования пессария:

а) применение метода в амбулаторных условиях;

б) отсутствие необходимости в госпитализации;

в) безболезненность и простота пессария;

г) снижение риска инфицирования и травматизма в родах;

д) экономическая целесообразность.

4.3. Производные прогестерона.

применение вагинальной формы (утрожестан) требует информированного согласия на применение во II и III триместрах;

прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (А-1а).

4.4. Антибактериальная профилактика.

а) скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (наличие бактерий в посеве мочи в количестве более 10⁵ КОЕ/мл);

выбор препарата зависит от результата посева (чувствительность к антибиотикам, возможности их применения у беременных).

ампициллин 500 мг 4 раза в день peros в течение 3 дней;

б) скрининг и лечение сифилиса;

в) скрининг и лечение бактериальноговагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе, лечение до 20 недель.

Возможные схемы лечения:

метронидазол 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней, peros или клиндамицин 300 мг 2 раза в день, курс 7 дней, peros;

лечение метронидазолом и клиндамицином во II триместре беременности (после 12 недель).

г) скрининг и лечение хламидийной инфекции;

Возможны схемы лечения.

азитромицин1 г однократно, peros или эритромицин 500 мг 4 раза в день, 7 дней.

Неэффективно: проведение рутинного скрининга на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска.

Профилактическое назначение антибиотиков при целом плодном пузыре.

5. Диагностика преждевременных родов.

а) измерение длины шейки матки при трансвагинальном УЗИ (по показаниям, при 2 скрининге УЗИ), при высоком риске ПР в 16 недель;

б) определение фибронектина в шеечно-влагалищном секрете, или

использование тест-систем Actim-Partus;

в) при длине шейки матки более 3 см – риск ПР1%. Госпитализация не показана.

Для диагностики активных ПР важны два показателя: регулярные схватки – 4 за 20 минут, динамические изменения шейки матки, (укорочение и сглаживание).

Основными клиническими симптомами является боль внизу живота и пояснице.

5.1. Дифференциальная диагностика:

патология органов брюшной полости: спастический колит, острый аппендицит;

заболевание почек и мочевыводящих путей: пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь;

акушерские осложнения: некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

6. Врачебная тактика при преждевременных родах:

а) Врачебная тактика зависит:

• от гестационного срока;

• клинической картины;

• целостности плодного пузыря.

б) Прогнозирование наступления ПР;

в) Профилактика РДС плода;

г) Пролонгирование беременности для профилактики РДС и эвакуации беременной;

д) Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

6.1. Прогнозирование ПР:

а) определение длины шейки матки по данным УЗИ. Длина шейки матки менее 2,5 см – риск ПР.

Чувствительность метода 35-40%

б) тест на определение фосфорилированного протеина-1. Отрицательный указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней.

Чувствительность метода – 94%.

6.2.Профилактика респираторного дистресс синдрома плода.

а) профилактика РДС плода проводится в 24-34 недели беременности (А-1а).

Схемы применения: курсовая доза 24 мг

2 дозы бетаметазона в/мпо 12 мг с интервалом в 24 часа или

4 дозы дексаметазонав/м по 6 мг с интервалом в 12 часов или

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Эффективность препарата одинаковая.

б) показания для проведения профилактики РДС:

• преждевременный разрыв плодных оболочек;

• клинические признаки преждевременных родов в 24 – 34 недели;

• беременные, нуждающиеся в досрочномродоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальной заболеваний.

в) повторные курсы глюкокортикоидов возможно проводить спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза ПР;

г) после 34 недель профилактика РДС проводится при признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с сахарным диабетом), при необходимости досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения.