9.6. Ведение беременности.

а) с ранних сроков беременности:

• контроль за активностью аутоиммунного процесса;

• определение волчаночного антикоагулянта;

• определение антифосфолипидных антител;

• гемостазиограмма;

• индивидуальный подбор доз антикоагулянтов;

б) При антикоагулянтной терапии в первые 3 недели:

еженедельный клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов (выявление тромбоцитопении), в дальнейшем – не реже 1 раза в 2 недели;

УЗИ, фетометрия для контроля темпа роста и развития плода, с 16 недель проводят 1 раз в 3-4 недели;

во II триместре – контроль состояния шейки матки;

во ІІ и ІІІ триместре – контроль функции печени, почек (протеинурия, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);

допплерометрия и индекс амниотической жидкости (ИАЖ) в динамике беременности;

кардитокография (КТГ) с 33 недель;

выбор срока, метода родоразрешения, комплексная оценка состояния плода;

в родах – высокий риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

в послеродовом периоде – возрастает риск тромбоэмболических осложнений;

контроль системы гемостаза перед родами, в родах, на 3-5 сутки после родов.

9.7. Консультации специалистов:

а) при тромбозах – сосудистые хирурги;

б) при антикоагулятной терапии – гематолог;

в) по показаниям: невролог, гематолог, нефролог, хирург, ревматолог, окулист.

Вопрос о длительности антикоагулянтной терапии решается индивидуально.

Наблюдение после родов: сосудистый хирург, ревматолог.

10. Генетически обусловленные тромбофилии.

а) Дефицит антитромбина (АТ)-III;

б) мутация гена фактора V Лейден;

в) Дефицит протеина С;

г) Дефицит протеина S;

д) Мутация гена протромбина G20210А;

е) Гипергомоцистеинемия.

Обследование для выявления редких причин тромбофилии необходимо, если наблюдались следующие явления:

тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников;

достоверные эпизоды венозных или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет;

рецидивирующие тромбозы у пациентки и ближайших родственников;

тромбоэмболические осложнения при беременности и после родов при использовании гормональной контрацепции;

повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойки плаценты;

раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром.

10.1. Дефицит АТ-III

АТ-III – эндогенный антикоагулянт, на долю которого приходится 75% всей антикоагулянтной активности плазмы.

В присутствии гепарина активность АТ-III увеличивается более чем в 2000 раз.

Дефицит АТ-III наследуется аутосомно-доминантно. Частота патологии составляет 1:2000-1:5000.

а) Различают два типа наследственного дефицита АТ-III:

I тип – снижение синтеза АТ-III как следствие мутации гена;

II тип – снижение функциональной активности АТ-III при его нормальной продукции;

б) Клинические проявления:

тромбозы глубоких вен ног, илеофеморальные тромбозы, артериальные тромбозы не характерны;

привычноеневынашивание беременности;

антенатальная гибель плода;

тромбофилические осложнения после приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК);

в) При беременности критическими считаются II и III триместры беременности, когда увеличивается коагуляционный потенциал крови, а уровень АТ-III снижается.

г) Лечение: НМГ, дозы подбирают индивидуально, антитромбин III.

Вне беременности – варфарин.

10.2. Дефицит протеина С.

Протеин С – эндогенный антикоагулянт, синтезируется в печени в неактивной форме.

Протеин С активизируется при взаимодействии тромбина с тромбомодулином. Активность протеина С усиливается его кофактором – протеином S.

Врожденный дефицит С обусловлен мутацией гена, расположенного на хромосоме 2.

Очень часто дефицит протеина С сочетается с мутацией фактора V.

Дефицит протеина С наследуется аутосомно-доминантно.

а) Различают два типа наследственного дефицита С:

I тип – снижение количества протеина С;

II тип – снижение активности протеина С при его нормальном уровне;

б) Клинические проявления дефицита протеина С:

привычная потеря беременности, мертворождение (до 27,9%);

венозные тромбозы и тромбоэмболии в возрасте 20-30 лет любых локализаций;

повышение риска тромбозов при применении КОК;

отсутствие артериальных тромбозов.

10.3. Дефицит протеина S.

Протеин S – неферментативныйкофактор протеина С, обладает своей независимой антикоагулянтной активностью.

Протеин S в крови существует в двух формах – свободного протеина S и связанного с компонентом системы комплемента 4 (С4).

Дефицит протеина S наследуется аутосомно-доминантно.

а) Различают два типа наследственного дефицит протеина S:

I тип – уровень свободного протеина Sснижен, связанный с С4 – в пределах нормы;

II тип – снижение уровня свободного и связанного протеина S.

Беременные с дефицитом протеина С и Sрефрактерны к НМГ и антиагрегантам.

При острых тромботических осложнениях обосновано применение гепарина и НМГ. Как источник протеинов С и Sиспользуют свежезамороженную плазму в сочетании с гепарином.

Вне беременности применяют варфарин.

10.4. Мутация гена фактора V Лейден.

Мутация фактора V (лейденовская мутация) – наиболее частая генетическая причина тромбофилии.

Ген фактора V находится в хромосоме 1.

При мутации гена фактора V возникает пожизненный риск тромбозов, но в более старшем возрасте. Тромбозы чаще возникают в ответ на провоцирующие факторы, одним из которых является беременность.

25-50% пациенток с ПОНРП – носители лейденовской мутации.

Лейденовскую мутацию гена рационально определять методом ПЦР.

а) Рекомендуемая тактика:

При острых тромбозах во время беременности – гепарин натрия в/в в дозе 10000-15000 ЕД каждые 8-12 часов под контролем АЧТВ, курс 5-10 дней, затем НМГ: надропарин кальция 0,4-0,6 мл 2 раза/сутки; эноксапарин натрия 40-60 мг 2 раза/сутки;

При отсутствии тромбозов, но при наличии мутации и тромбофилии – НМГ в течение всей беременности, доза профилактическая;

После родов: НМГ, затем варфарин 2-3 месяца (максимален риск тромбоэмболии).

10.5. Мутация гена протромбина G 20210А

Диагностику мутации гена протромбина проводят методом ПЦР. Высокий риск при беременности венозных тромбозов.

10.6. Гипергомоцистеинемия.

Снижение в пище пиридоксина, цианокобаломина и фолиевой кислоты вызывает гипергомоцистеинемию.

При лечении гипергомоцистеинемии достаточно насыщения фолиевой кислотой (не менее 4 мг/сутки), В₆ и В₁₂.

11. Инфекционные причины невынашивания.

Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма полностью элиминировать инфекционный агент.

В таких случаях возникает персистенция микроорганизмов.

При привычномневынашивании необходимо исключить хронический эндометрит.

Биопсия эндометрия на 7-8 день цикла, ПЦР, бактериологическое исследование материала из полости матки.

12. Лечение угрожающего выкидыша при привычномневынашивании беременности.

12.1. До 12 недель беременности: (тянущие боли внизу живота, сукровичные или кровянистые выделения из половых путей)

а) патогенетическая терапия с учетом установленной причины;

б) нормализация тонуса матки:

• полупастельный режим,

• физический и половой покой,

• спазмолитические препараты: дротаверин 40 мг 2-3 раза/сутки в/м или 40 мг 3 раза/день внутрь; папаверин 20-40 мг 2 раза/день ректально или 40 мг 2-3 раза/день внутрь;

в) гемостатическая терапия:

• транексамовая кислота по 5-20 мл/200 мл физиологического раствора в/в с переходом на таблетки 500 мг 3 раза/день 5-7 дней;

• этамзилат 250 мг 3 раза/день в/м или внутрь.

12.2. Срок 16-20 недель:

спазмолитики, при их неэффективности – индометацин ректально или перорально не более 200 мг/сутки, курс не более 1000 мг (1 день – 200 мг, 2-3 дни – 150 мг, 4-6 дни – 100 мг, 7-8 дни – 50 мг).