Заявление о привлечении к уголовной ответственности за совершение преступления

Начальнику УВД г. Энгельса и Энгельсского

района Саратовской области,

полковнику милиции Шпак А.И.

от Иванова Сергея Дмитриевича, 1974 года

рождения, прож. Саратовская область,

г. Энгельс, ул. Пушкина д. 15

Заявление

Прошу Вас привлечь к уголовной ответственности мою бывшую жену

Шаневских О.В., которая 5 декабря 2005 г. в ходе ссоры, находясь в

состоянии алкогольного опьянения нанесла мне три ножевых ранения в

область груди, с которыми я в настоящее время госпитализирован в МУП

"Больница Скорой медицинской помощи". С Шаневских О.В. до настоящего

времени я сожительствовал по указанному адресу.

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

предупрежден,

_______________________

(дата, подпись)

Протокол принятия устного заявления о преступлении

гор. Энгельс 1 декабря 2005 г.

Я, участковый уполномоченный милиции УВД г. Энгельса и Энгельсского

района майор милиции Звягин А.Д., (должность, классный чин или звание,

фамилия и инициалы лица, принявшего заявление) в соответствии со ст. 141

УПК РФ в помещении опорного пункта милиции N 12 г. Энгельса принял устное

заявление от Ковалева Петра Алексеевича, 12 апреля 1985 года рождения,

уроженца с. Верхние Ключи, Екеатериновского района Саратовской области,

гражданина РФ, проживающего: Саратовская область, г. Энгельс,

ул. Космонавтов, д. 12 кв. 6, не работающего, (фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения, гражданство, место жительства, работы или учебы

заявителя) предъявившего паспорт серии 63 04 N 543678, выданный

УВД г. Энгельса и Энгельсского района 23.09.2003 г.

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

предупрежден

________________________

(подпись заявителя)

В заявлении Ковалев П.А. сообщил следующее: Сегодня 1 декабря

2005 г. около 19 час. 30 м. на ул. Тельмана г. Энгельса Саратовской

области у дома N 9 на проезжей части дороги автомашина марки БМВ 731

серебристого цвета, номерной знак которой содержит цифру 800 на моих

глазах сбила пожилого мужчину и скрылась в сторону трассы на р.п. Мокроус

Саратовской области. Мужчина находился в бессознательном состоянии, пока

его не увезла автомашина скорой помощи, которую вызвал я. (излагается

содержание заявления о преступлении)

________________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан лично (лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано правильно (правильно, неправильно)

Замечания к протоколу не имеется. (содержание замечаний либо

указание на их отсутствие)

________________________

(подпись заявителя)

________________________

(подпись лица,

принявшего заявление)

Образец N 12