be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

131

Протективная терапия – направлена на сохранение и и повышение жизнеспособности нейронов (применение ноотропов, вазоактивных препаратов – по современным данным они неэффективны).

Более эффективны – препараты содержащие нейротрофины - Церебролизин (обладает мультимодальным действием: регулирует мозговой обмен, нейропротектор, и обладает нейронспецифическим действием сходным с NGF-фактором проста нервной ткани).

Противовоспалительная терапия – основана на данных о редкости б-ни А. у лиц получающих длительную негормональную противовоспалительную терапию. Так Индометацин – стабилизирует состояние больных болезнью Альцгеймера.

Психофармакотерапия – с большой осторожностью

Старческое слабоумие - лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы (особенно при ночных состояниях спутанности), витаминотерапия, ноотропы - на начальных стадиях. Уход и надзор (в начале, могут представлять опасность вследствие расторможенности влечений).

Хорея Гентингтона - 1.блокаторы допаминовых рецепторов (фенотиазины - трифтазин, этаперазин; бутирофеноны) или 2.истощающие депо допамина (резерпин) - уменьшаются гиперкинезы, сглаживаются аффективные, поведенческие р-ва. Эффект временный.

Применяется хирургическое лечение - гиперкинезы исчезают, но слабоумие нарастает. Прогноз – неблагоприятный.

132

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЗОВ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА.

Это группа психических заболеваний, в развитии которых большая роль принадлежит эндогенно-органическим (инволюционным) процессам, во многом определяющим патогенетически значимые реакции на внешние воздействия и, соответственно, особенности возникновения этих психозов и их клинических проявлений (сходство с экзогенными типами реакций).

Выделяют:

1)Острые психозы и 2)Хронические галлюцинозы.

1)Острые психозы – в литературе обозначаются как «состояния спутанности» - т.е. нет развернутых синдромальных форм синдромов помрачения сознания. Клиника включает элементы различных синдромов экзогенного типа.

Этиология и патогенез острых психозов. Основное значение имеют:

1.общемозговые возрастные и (или) сосудистые изменения, на фоне которых развивается психоз.

2.Инфекционные (легких, дыхательного аппарата, урогенитальные инфекции) и общесоматические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, но они с «немой» клинической картиной.

2)Хронические галлюцинозы – редкая форма, неоднородная в психопатологическом и нозологическом отношении.

1.вербальные галлюцинозы старости (типа Шарля Бонне) – их клинические особенности: а)развитие в позднем возрасте; б)отсутсвие других проявлений психического заболевания (т.е. «парциальное помешательство»); в)сочетание с тяжелым заболеванием органа зрения и слуха. Это истинный поливокальный галлюциноз, как бы вырастающий из ушных шумов (голоса шипят), содержание неприятное – брань, угрозы. В период их усиления, больные убеждены в их реальности (нет критики), сопровождаются тревогой. Вне усиления критика сохранна.

Патогенез – считается, что это особая форма парциального психического расстройства, в генезе которого наряду с общевозрастными психическими изменениями значительную роль играет потеря слуха.

2.зрительные галлюцинозы – по калиническим особенностям и условиям возникновения в основном соответствуют галюцинозам типа Шарля Бонне.

Клинические проявления: а)типичен изолированный (парциальный) характер; б)сохранность критического отношения; в)истинный характер, множественность, подвижность и красочность (сценоподобность), малые разме-

133

ры галлюцинаторных образов (лилипутские галлюцинации, микроптические).

3.обонятельные галлюцинозы. – редко изолированные, «чистые» - часто в сочетании с неприятными тактильными, висцеральными ощущениями – неприятные запахи. Обонятельный.галлюциноз Габека – ощущение запаха исходящий от своего тела, с ипохондрической фиксацией и сенситивным бредом отношения. Обонятельный галлюциноз может наблюдаться и у молодых, при шизофрении.

4. Тактильные галлюцинозы – сочетание тактильного галлюциноза Берса-Конрада с бредом одержимости кожными паразитами (дерматозойный бред Экбома).

Прогноз – неблагоприятный (хроническое течение).

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЕМ.

С различной частотой и выраженностью наблюдаются при органических наследственно-обусловленных заболеваниях ЦНС, проявляющихся главным образом неврологическими нарушениями: 1.Миоклонус-эпилепсия (миоклонические судороги, эпи-припадки, мозжечковые расстройства, скованность экстрапирамидного типа) – нарастающие изменения личности и слабоумие, редко острые психозы с сумеречным помрачением сознания; 2.Гепатоцеребральная дистрофия (цирроз печени и дегенерация в мозге, более выраженная в чечевичных ядрах – мозжечковые и пирамидные р-ва, ригидность, гиперкинезы) – в начале аффективные р-ва (депрессия), далее тупая эйфория, психопатоподобные р-ва: гневливость, расторможенность низших влечений, антисоциальное поведение. Возможны эпизоды помрачения сознания, бред величия.

Другие заболевания: Двойной атетаоз (двусторонние гиперкинезы), Миотоническая дистрофия (атрофия мышц, миотония), Синдром Галлервор- дера-Шпатца (экстрапирамидная ригидность, контрактуры), Хронические прогрессирующие наследственне атаксии (болезнь Пьера Мари, болезнь Фридрейха) – психоорганический синдром, Наследственные лейкодистрофии (демиелинизирующее заболевание), Амавротическая идиотия – относится к тяжелым формам олигофрении, но может манифестироывать и в подростковом возрасте и в зрелом – нарастающий распад психической деятельности до тотальной деменции.

134

Сосудистые заболевания головного мозга.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга (СПР)– группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза (атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты, амилоидоз).

Распространенность.

Могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще во 2 половине жизни.

У лиц старше 60 лет – СПР составляют 28.1% всех случаев психической патологии.

Клиника.

3 группы психических нарушений сосудистого генеза:

1.Экзогенно-органические психические расстройства (преходящие и стойкие). (Как известно, Бонгеффер (1912 ) описал 5 форм экзогенных реакций (делирий, эпилептическое возбуждение, сумеречное состояние, аменция и галлюциноз), неспецифический характер которых был обусловлен, по его мнению, образованием в организме неспецифических промежуточных болезнетворных факторов. Это послужило толчком к ставшему теперь традиционным противопоставлению экзогенных реакций и эндогенной симптоматики, к которой относили и продолжают многие относить кататонические, параноидные, маниакально-депрессивные и некоторые другие симптомы. Укоренился взгляд, согласно которому « осевым синдромом» при симптоматических психозах является нарушение сознания. Дальнейшие наблюдения показали, однако, условность упомянутого разграничения. Было показано, что и при экзогенных психозах нередко наблюдаются симптомы, свойственные эндогенным психозам).

2.Сосудистая деменция.

3.Эндоформные психические расстройства.

1.1.Экзогенно-органичесекие преходящие расстройства.

1)Оглушенность – при острых нарушениях мозгового кровообращения. Глубина и продолжительность - зависит от тяжести.

2)Спутанность – наблюдается в 33-50% ишемического инсульта, 5588% - геморрагического. Клиника: обнубиляция, сочетающаяся с неустойчивостью внимания, истощаемостью, фрагментарность мышления, дезориентровка в месте, времени, иногда ложной ориентировкой, ослабление памяти, делириозные и онирические элементы. Типичны флюктуации состояния с усилением в ночное время.

135

В генезе спутанности – предполагается угнетение холинергической системы и повышение уровня кортизола, связанные с ишемией мозга.

Спутанность – неблагоприятный признак (возможен летальный исход или деменция).

По МКБ-10 спутанность относится к рубрике F05 «Делирий не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.

Более редко - 3)эйфорически-псевдопаралитические состояния, 4)апатико-абулические.

1.2. Экзогенно-органичесекие стойкие состояния.

1)Астенические состояния

2)Психооргнаические расстройства – развиваются как вследствие мед- ленно-прогрессирующего «безинсультного» течения, так и в результате острых нарушений м.кровообращения.

Формы:

а.Преимущественное изменение когнитивных ф-ций - торпидность, замедленность психомоторных реакций, нарушения внимания, легкие дисмнестические расстройства – соответствует F06.7 «Легкое когнитивное расстройство».

б.Преимущественное изменение личности – пассивность, снижение круга интересов, стойкий налет благодушия, либо повышенная раздражительность, склонность к психопатоподобному поведению – F07.0 «Органическое расстройство личности».

2.Сосудистая деменция.

Морфологической основой сосудистой деменции – чаще являются инфаркты или диффузная ишемическая деструкция подкоркового белого в-ва (субкортикальная лейкоэнцефалопатия).- особенно в зонах «ответственных» за когнитивно-мнестические ф-ции (лобные, верхнетеменные, нижнемедиальные отделы височной коры, включая гиппокамп, а также таламус).

Распространенность: в западных странах – второе место после болезни Альцгеймера. В России, среди лиц старше 60 лет – частота 4,5% (Гаврилова С.И.,1994).

Клиника.

Сосудистое слабоумие редко достигает степени тотального. Характерно: 1.наличие астенического фона; 2.сочетание с другими психопатологическими и неврологическими расстройствами (спутанность, нарушение высших корковых ф-ций, очаговые неврологические симптомы – которые могут

136

наблюдаться на любом этапе болезни); 3.отчетливые неврологические расстройства (псевдобульбарные, паркинсонизм, эпи-припадки) возможны на любой стадии болезни (при болезни Альцгеймера – лишь на отдаленных этапах); 4.Нарушения высших корковых ф-ций (афазия, апраксия, агнозия) реже сочетаются с мнестико-интеллектуальными нарушениями (в отличие от болезни Альцгеймера); 5.Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже обратного развития.

Клинические проявления сосудистой деменции отличает многообразие, что объясняется различной локализацией поражения мозга и различиями в особенностях формирования деменции. Около 40% случаев деменции – возникает после инсультов – постинсультная деменция У 1/3 больных деменция углубляется волнообразно по мере преходящих нарушения кровообращения - безынсультный тип течения. У ¼ б-х, сочетание инсультов и безынсультного течения.

Синдромальные разновидности сосудистой деменгции.

1.Дисмнестическое слабоумие (2/3 случаев) – не достигающее глубокой степени мнестико-интеллектуальное снижение с ослаблением памяти на прошлые и текущие события, нерезко выраженная амнестическая афазия, замедленность психомоторики при относительной сохроанности критики и «ядра» личности.

2. Амнестическое слабоумие (15%) – выраженная фиксационная амнезия до степени корсаковского синдрома. Разной стпени выраженности дезориентировка во времени и месте. Конфабуляции – отрывочные и эпизодические. Эмоциональный фон – благодушие, больные пассивны.

3.Псевдопаралитическое слабоумие, при лобной локализации (10%) – выраженное снижение критики при относительно нерезких мнестических нарушениях. Монотонный благодушный фон настроения.

4.Асемическое с.- относительно редко. Напоминает болезнь Альцгеймера и Пика. Выражены нарушения высших корковых функций (синдром

ААА), аспонтанность, эмоциональная тупость. Вследствие повторных мелких эмболий, при поражении височно-теменно-затылочных отделов левого полушария.

В зависимости от патогенеза выделяются:

1.Мультиинфарктная деменция – вследствие множественных инфарк-

тов.

2.Деменция обусловленная единичными инфарктами – единичные небольшие инфаркты в области угловой извилины, лобных , височных, теменных долей, таламуса.

137

3.Энцефалопаатия Бинсвангера (O.Binswanger, 1884) – «подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия» - это микроангиопатическая деменция, поражается преимущественно белое подкорковое вещество.. По данным КТ – это частая форма (1/3 случаев). Факторы риска – артериальначяя гипертензия, описаны и семейные случаи. Развитие медленное, исподволь. Характерны повторные нарушения мозгового кровообращения, «малые инсульты» (обратимые гемипарезы, моторные гемисимптомы, акинезии. Возникают стойкие неврологические расстройства (паркинсонизм). Нередко – выраженное эмоциональное недержание – насильственный смех, плач, дизартрия, нарушение контроля мочеиспускания. Течение неуклонно-прогредиентное, с периодами стабилизации. Синдромальные формы слабоумии различные ( за исключение асемического).

4.Церебральная амилоидная ангиопатия – редкая форма – первичный амилоидоз мозга с накоплением конгофильного протеина в стенках мозговых артерий.

5.Мозговые васкулиты – группа «аутоиммунных васкулитов» (панартерии, системная красная волчанка).

6.Субарахноидальные кровоизлияния – чаще связаны с разрывом артериальных аневризм. Деменция связана с деструкцией мозгового вещества при геморрагии или ишемии (вследствие спазма крупных артериальных ветвей).

6.Смешанная сосудисто-атрофическая деменция – признаки (клинические, анатомические) смешанного сосудистого и атрофического процессов.

Диагностика.

Международные диагностические критерии - необходимо доказать: 1.наличие деменции, 2.сосудистого процесса, 3.выявить временную связь между ними.

Прогноз. Средние сроки выживаемости больных сосудистой деменцией меньше чем при болезни Альцгеймера (летальность в течение 3х лет 66.7%, при болезни Альцгеймера – 42.2%).

3.Эндоформные психические расстройства.

Генез этих расстройств связан как с сосудистым поражением, так и личностной педиспозицией. Выделяются: 1.бредовые психозы, 2.депрессии и 3.другие эндоформные р-ва (кататоноподобные – у б-х с субарахноидальным кровоизлиянием, маниакальные, биполярные – после инсульта правой гемисферы).

138

ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ.

И.П. - это группа психозов, манифестирующих в инволюционном возрасте (45 - 60 лет), которые не приводят к развитию выраженного слабоумия (т.е. являются функциональными).

История.

Основателем учения о И.П. является Крепелин Э., который в 1896г. из депрессивных состояний выделил тревожную бредовую депрессию возраста обратного развития и назвал её “инволюционной меланхолией”. Основание для выделения:

1.характерный возраст начала з-я (период климакса и возрастной инволюции).

2.особенности клиники: а/депрессии - отсутствие заторможенности, преобладание тревоги; б/сочетание с бредовыми идеями.

Далее - появляются описания многочисленных клинических вариантов {(“депрессивный бред” (Тальбитцера и Рема), “инволюционная паранойя” (Клейста), “параноидные психозы позднего возраста (Зеелерта), “инволюционная парафрения” (Серко), “пресенильная парафрения” (Альбрехта)} - уже здесь наметилось разделение на 2 группы: меланхолии и параноиды.

Изучением И.П. занимались и отечественные психиатры (Гейер Т.А.1925, 1928; Снежневский А.В.,1968; Жислин С.Г.,1955; Фотьянов М.И.,.)

16.1. Современное состояние проблемы И.П.

До настоящего времени нет единства в вопросе - являются ли клинические особенности, которые отличают И.П. достаточным основанием для выделения их в отдельную нозологическую форму или это своеобразие следствие возрастного видоизменения психозов ранних периодов за счет их позднего начала.

Возникновение этих психозов ставится в связь с возрастными факторами биологического (эндокринная перестройка) и социального характера (изменение социальной роли, сенсорная депривация, одиночество).

Особенности психического старения.

Психические изменения при старении: 1.снижение психофизиологических ф-ций - зрения, слуха, координации движений; 2.замедление психических реакций, снижение способности к усвоению нового - сужается объем внимания, снижается память, особенно на текущие и недавние события, да-

139

ты; 3.снижается яркость эмоциональных реакций - появляется склонность к грусти, тревожным опасениям.

Социальные проблемы старения: выход на пенсию, утрата супруга, семейные конфликты, одиночество.

Данные изменения + физические недуги + социальные “потери” старости, способствуют тому, что доминирует пессимистическая насторенность, раздражительность, ипохондричность. В отношениях с окружающимии - стареющие люди обидчивы, неуравновешены. Интересы сужаются (вопросы здоровья, личного благополучия). Жизненные трудности представляются преувеличенными - появляется неуверенность, склонность к тревожным опасениям. Снижение социальной перспективы - влечет ретроспекцию с переоценкой собственного жизненного опыта, с ригидностью, консерватизмом суждений - это приводит к конфликтам с молодыми и является одной из причин социальной изоляции в семье и обществе.

3 критерия выделения особых возрастных психозов.

1 – критерий: своеобразие клинической картины.

А.Характерные особенности поздних депрессий – они отмечены в работах с начала 2й половины прошлого века – «ипохондрическая меланхолия с переходом в бредовое состояние» (Krafft-Ebing,1878), различные формы депрессиий с бредом (Cotard, Seglas, Суханов С.А.).

а)преобладание аффекта тревоги и страха;

б)малая выраженность моторного и идеаторного торможения;

в)выраженность внутреннего беспокойства или ажитации с тревожными вербигерациями;

г)частота развития наряду с бредовыми идеями самообвинения и виновности – бреда осуждения, преследования, гибели, ипохондрических расстройств, б. Котара, соответствующих аффекту вербальных иллюзий.

т.е. клиника инволюционной меланхолии определяется синдромом тре- вожно-бредовой депрессии.

д)лабильность аффективных расстройств по отношению к внешним влияниям (в отличие от стабильности типичных эндогенных депрессий) и внушаемость б-х (отметил Kraepelin);

В. Характерные особенности бредовых психозов.

1.обыденный характер или малый размах бреда (конкретность, правдоподобие);

140

2.преобладпние определнной бредовой тематики (ущерб, ревность, отравление, мелкое вредительство и преследование);

3.направленность б. против конкретных лиц из ближнего окружения;

4.отсутствие тенденции к усложнению бредовых расстройств и к развитию изменений личности;

5.Невыраженность вербальных галлюцинаций при высокой частоте обонятельных и тактильных;

2 – критерий: развитие в определенном возрастном периоде (инволюционном), но возрастные границы определяются по разному (45 – 60 лет). За счет увеличения средней продолжительности жизни – в настоящее время возрастные границы расширяются, включаются сходные в синдромальном отношении психозы старости. При этом разграничиваются инволюционные и поздние депрессии и параноиды.

3 – критерий: характерные закономерности течения.

Большинство авторов относят к тнволюционной меланхолии только однократные (монофазные), затяжные аффективные психозы ( в течение ряда лет) и имеющие тенденцию к «застыванию». Другие авторы – допускают возможность рецидивирования (периодического течения).

Инволюционные параноиды и паранойяльные психозы – протекают хронически или волнообразно.

Противоречивы данные о исходах: описывается возможность выздоровления, перехода в своеобразное дефектное состояние, в состояние психической слабости с постоянно угнетенным настроением и признаками снижения уровня личности.

Аргументы “за” и “против” выделения И.П.

1.Характерная клиническая картина при И.Д. - тревожно-бредовая депрессия, но её клиника не является строго специфичной для инволюционного возраста, встречается и в более молодом возрасте, в структуре сложных психопатологичеких образований, а также в старости. Это скорее нозологически неспецифическое влияние возраста (Штернберг Э.Я.)

2.В позднем возрасте сложные психопатологические с-мы упрощаются, схематизируются и этим может объясняться клиническое своеобразие И.П.

3.В настоящее время резко снизилось число случаев с картиной “классической” И.Д., а случаи с картиной инволюционного параноида - на прежнем уровне. Это предполагает, что собственно возрастные влияния, лежащие в основе их возникновения скорее различны, чем сходны (т.е. группа патогенетически разнородна).