1. Номер учебной темы:

2. Название учебной темы: Дерматомиозит и системная склеродермия у детей. Особенности течения, диагностики и лечения.

3. Цель изучения учебной темы: познакомить учащихся с более редкими ревматическими заболеваниями у детей: ювенильный дерматомиозит и системная склеродермия. Выявить особенности клинической картины и течения данных заболеваний у детей. Научить студентов основным методам диагностики и лечения этих заболеваний.

4. Основные термины:

- ревматические болезни;

- дерматомиозит;

- склеродермия;

- васкулопатия и микроангиопатия;

- кальциноз;

- суставной и кожный синдром;

- склероз/фиброз;

- синдром Рейно;

- глюкокортикоиды;

- цитостатики.

5. План изучения темы:

- общие сведения о ревматических болезнях;

- ювенильный дерматомиозит:

• эпидемиология,

• этиология,

• патогенез,

• клиника,

• особенности течения, диагностики и лечения.

- системная склеродермия:

• эпидемиология,

• этиология,

• патогенез,

• клиника,

• особенности течения, диагностики и лечения.

6. Изложение учебного материала:

Десятилетие, начавшееся в 2000 году, было особым для ревматологов. Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 гг. Всемирной декадой (десятилетием) по борьбе с костно-суставными заболеваниями. Это связано с тем, что по данным различных статистических исследований, в част­ности МЗ РФ, заболеваемость и распространенность костно-мышечной патоло­гии среди детского населения (в возрасте от 0 до 18 лет) нарастают.

Особое место в этом классе болезней принадлежит ревматическим заболеваниям.

Ревматические болезни у детей - это тяжелые, хронические, неуклонно про­грессирующие заболевания, требующие пожизненной лекарственной терапии.

Ревматические болезни включают гетерогенную группу заболеваний с неизвестной этиологией и сложным иммуноагрессивным патогенезом:

- реактивные артропатии детей и подростков (РеА) М02;

- ювенильный (юношеский) артрит детей (ЮА) М08;

- ревматоидный артрит подростков (PA) М05-М06;

- анкилозирующий спондилит подростков (AC) М45;

- системные поражения соединительной ткани детей и подростков (СПСТ) М30-М35;

- узелковый полиартериит и родственные состояния;

- системную красную волчанку;

- дерматополимиозит;

- системный склероз и другие заболевания соединительной ткани.

Одной из особенностей ревматических болезней у детей является развитие инвалидизации в ранние сроки. Необходимо отметить, что рано поставленный диагноз, качество проводимого лечения, своевременность начала адекватной терапии определяют степень инвалидизации ребенка, качество его жизни, воз­можность социальной, психологической и профессиональной адаптации во взрослом возрасте.

В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней, как в общей, так и в детской популяции. С 1999 года распространенность ревма­тических болезней у детей на территории России выросла на 30% и составила в 2003 году 170,7 на 100 тыс. детей до 18 лет (132,9 на 100 тыс. - в 1999 году).

В педиатрической практике наиболее распространенными ревматическими болезнями являются ревматизм, ювенильный ревматоидный артрит, реактивный артрит. Однако, не меньший интерес представляют и более редко встречающиеся заболевания – ювенильный дерматомиозит и системная склеродермия.

Ювенильный дерматомиозит.

Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) - дерматомиозит (ДМ), начавшийся в возрасте до 16 лет. Дерматомиозит и полимиозит - хронические заболевания с преимущественным поражением мускулатуры, относящиеся к системным забо­леваниям соединительной ткани. Хотя ЮДМ сравнительно редкое заболева­ние (его частота составляет 3 новых случая на 1 млн. детского населения в год и 5% от ревматических болезней у детей), в детском возрасте из первичных миопатий ЮДМ встречается чаще всего. Чаще ЮДМ начинается в дошкольном воз­расте, преимущественно болеют девочки (м:ж - 1:1,5).

ЮДМ - системное прогрессирующее заболевание с преимущественным по­ражением поперечнополосатых мышц и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи - в виде эритемы и отека. Существует ряд отличий ЮДМ от ДМ взрослых. ЮДМ сопровождается распространенным васкулитом, выраженными миалгиями, более частым вовлечением внутренних орга­нов и развитием кальциноза.

Этиология ДМ.

В настоящее время этиология заболевания рассматривается как мультифакториальная. О влиянии факторов внешней среды на развитие заболевания сви­детельствуют тенденция к сезонности (ДМ чаще начинается в весеннее-летний период), нарастание частоты ДМ в южных странах по сравнению с северными. Предполагается возможная генетическая предрасположенность - выявлена высокая степень корреляции ЮДМ с антигеном HLA DQA1*0501 (59-100%) и TNFa-ЗОЗА-аллелем. Предрасположенность к заболеванию реализуется в ком­плексе с конституциональными (высокий порог стигматизации, частота гипермобильного синдрома) и средовыми (инфекционными, эндокринными, прочи­ми) факторами.

Генетическую предрасположенность подтверждают, хотя и не частые, се­мейные случаи заболевания, случаи развития болезни у однояйцовых близ­нецов. Остается невыясненной роль инфекционных агентов в генезе забо­левания. В различных исследованиях в дебюте заболевания удавалось вы­делить антитела и/или антигены β-гемолитического стрептококка группы А, вируса гепатита В, пикорнавирусов, вирусов гриппа, парагриппа, боррелий, токсоплазмы; традиционно большая роль придается вирусам Коксаки В. Предполагается как первичное вирусное поражение миофибрилл, так и иммуноопосредованное воздействие по типу антигенной мимикрии. Однако подтвердить данные положения удалось далеко не во всех исследованиях. Существует мнение, что инфекционные факторы могут играть роль триггера, запускающего аутоиммунный процесс, сохраняющийся при элиминации воз­будителя.

Патогенез.

В последние годы все больше подтверждений находит гипотеза о том, что цен­тральную роль в патогенезе этого заболевания играет иммунноопосредованная васкулопатия. Полагают, что ключевым звеном патогенеза является микроангиопатия. В основе поражения сосудистой стенки лежит отложение депозитов, со­стоящих из антител к неизвестному антигену в эндотелиальных клетках и активи­рованных компонентов системы комплемента С5Ь-9 в виде т.н. мембранатакующего комплекса (MAК). Отложение этих комплексов индуцирует некроз эндоте­лия, что приводит к потере капилляров, ишемии и деструкции мышечных воло­кон. Отложение MAК было выявлено на самых ранних стадиях болезни, оно пред­шествует изменениям в мышцах. Этот процесс регулируется цитокинами, проду­цируемыми иммунокомпетентными и эндотелиальными клетками, которые, в свою очередь, вызывают активацию Т-лимфоцитов и макрофагов и вторичное разру­шение миофибрилл. Итогом является развитие воспалительного и дегенератив­ного патологического процесса в мышцах, системного васкулита.

Клинические проявления.

ЮДМ чаще начинается подостро или остро. У большинства больных класси­ческое сочетанное поражение кожи и мышц становится очевидным в сроки от 1 до 6 месяцев. Такие общие проявления как лихорадка, общая слабость, отсут­ствие аппетита выражены далеко не во всех случаях и сопутствуют либо остро­му началу и течению заболевания, либо сочетанию ЮДМ с инфекционным про­цессом. Клинические проявления ЮДМ отличаются многообразием, обуслов­ленным генерализованным поражением микроциркуляторного русла, прогрес­сирующим воспалительно-некротическим процессом в поперечнополосатой и гладкой мускулатуре, прогрессиру­ющей мышечной слабостью. При полиморфизме клинических симптомов ведущими при ЮДМ являются кожный и мышечный синдромы. Ча­стота отдельных клинических синд­ромов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота клинических синдромов при юдм

Клинические синдромы	Частота (%)
Поражение скелетных мышц	100
Поражение глоточных мышц	51,1
Поражение межреберных мышц	24,4
Характерные кожные изменения	100
Кальциноз	27,7
Поражение сердца	57,7
Поражение ЖКТ	83,1
Другие синдромы: Артриты/артралгии; Сухожильно-мышечные контрактуры; Диффузный альвеолит	44,4 60 17,7

Поражение скелетных мышц. Кардинальным симптомом является различной степени выраженности симметричная слабость, боль и плот­ный отек проксимальных групп мышц конечностей и мышц туловища. Чаще всего поражаются мышцы пле­чевого и тазового поясов, сгибатели шеи и мышцы брюшного пресса.

Обычно родители начинают замечать, что у ребенка появляются затруднения в выполнении действий, которые ранее он выполнял без труда: подъем по лестни­це, вставание с низкого стула, с постели, с горшка, с пола. Ребенку трудно сесть на пол из положения стоя, ему приходится опираться о стул или свои колени, чтобы поднять игрушку с пола. Прогрессирование приводит к тому, что ребенок плохо удерживает голову, особенно когда ложится или встает, не может самосто­ятельно одеться, причесать волосы. Часто родители считают эти симптомы про­явлением общей слабости и не фиксируют свое внимание на них, поэтому при сборе анамнеза следует прицельно расспрашивать их об этом. При выраженной мышечной слабости ребенок часто не может оторвать голову или ногу от посте­ли, сесть из положения лежа, в более тяжелых случаях - не может ходить.

Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы может привести к дыхатель­ной недостаточности, а глоточной мускулатуры - к дисфагии и дисфонии. Из­меняется тембр голоса - ребенок начинает гнусавить, поперхиваться, возника­ют трудности при глотании твердой, а иногда и жидкой пищи, иногда можно наблюдать выливание жидкой пищи через нос. Дисфагия может привести к аспирации пищи и стать причиной развития аспирационной пневмонии или непосредственно летального исхода.

Нередко пациенты предъявляют жалобы на мышечную боль, хотя слабость может и не сопровождаться болевым синдромом. Боль может исходить из мышц, суставов, фасций, связок или сухожилий. В дебюте и разгаре заболевания при осмотре можно выявить у больного плотный отек или плотность и болезненность мышц конечностей, преимущественно - проксимальных. Симптомы поражения мышц могут предшествовать кожным проявлениям. Если кожный синдром отсут­ствует на протяжении длительного времени, то речь идет о полимиозите, кото­рый детей встречается в 10-20 раз реже, чем у взрослых.

Кожные изменения. Классичес­кими кожными проявлениями ЮДМ являются симптом Готтрона и гелиотропная сыпь. Симптом Готтрона представляет собой эритематозные и, иногда, ше­лушащиеся кожные элементы (при­знак Готтрона), узелки и бляшки (па­пулы Готтрона), возвышающиеся над поверхностью кожи разгибательных поверхностей суставов – межфаланговых, пястнофаланговых, локтевых, коленных, голеностопных. Иногда симптом Готтрона представлен только неяркой эри­темой, впоследствии - полностью обратимой. Чаще всего эритема вы­является над проксимальными межфаланговыми и пястнофаланговыми суставами и впоследствии оставля­ет после себя рубчики.

Классическая гелиотропная сыпь при ЮДМ представляет собой лиловые или эритематозные периорбитальные кожные высыпания на верх­них веках и пространстве между вер­хним веком и бровью (симптом "ли­ловых очков"), часто в сочетании с периорбитальным отеком. Эритематозная сыпь может распола­гаться также на лице, на груди и шее (V-образная), на верхней части спины и верхних отделах рук (симптом "шали"), животе, ягодицах бедрах и голенях.

Часто у больных выявляется крупнопетлистое (древовидное) ливедо в обла­сти плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей, возможно и на лице. Выраженная васкулопатия может привести к образованию поверхностных эро­зий, глубоких язв кожи, вызвать остаточную гипопигментацию, атрофию, телеангиэктазии и склероз различной степени выраженности. Ранним признаком заболевания могут быть изменения ногтевого ложа, такие как гиперемия око­лоногтевых валиков и разрастание кутикулы.

Кожные проявления ЮДМ могут предшествовать поражению мышц на год или более. В некоторых случаях указанные кожные проявления появляются спустя месяцы (вплоть до года) после появления миопатии. Изолированный кожный синдром в дебюте встречается чаще, чем "мышечный" или "мышечно-кожный" дебют заболевания. У некоторых пациентов дерматомиозит с типич­ными кожными проявлениями протекает без поражения мышц. Такую форму заболевания принято называть "амиопатическим дерматомиозитом" или "дерматомиозитом без миозита".

Кальциноз мягких тканей обычно возникает на 2-3 году заболевания, но воз­можен и на 5-8, и даже на 10 году болезни. Чаще это проявление ЮДМ встреча­ется в дошкольном возрасте, при непрерывно-рецидивирующем, волнообразном и первично-хроническом течении. Предполагается, что кальциноз отражает сте­пень выраженности, распространенности и цикличности воспалительного некро­тического процесса с исходом в склероз и кальциноз, а также сопутствует активному васкулиту. Его появление утяжеляет прогноз в связи с частым ин­фицированием кальцинатов, разви­тием суставно-мышечных контрактур в случае их расположения вблизи суставов и в фасциях.

Кальциноз, ограниченный или диффузный, симметричный или асимметричный, представляет со­бой отложение депозитов солей кальция в коже, подкожной жиро­вой клетчатке, мышцах или межмы­шечных фасциях в виде единичных узелков, крупных опухолевидных образований, поверхностных бля­шек или может быть распростра­ненным. При поверхностном рас­положении кальцинатов возможна воспалительная реакция окружаю­щих тканей, нагнаивание и оттор­жение их в виде крошковатых масс. Глубоко расположенные кальцинаты мышц, особенно единичные, можно выявить только при рентгенологи­ческом исследовании.

Поражение сердца. Системный мышечный процесс и системная васкулопатия обуславливает частое вовлечение в патологический процесс миокарда, хотя при ЮДМ могут страдать все три оболочки сердца и коронарные сосуды, вплоть до развития инфаркта. Однако малая выраженность клинических симптомов и их неспецифичность объясняют трудность клинической диагностики кардита. В активный период у больных отмечаются тахикардия, приглушенность сердеч­ных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма. В диагно­стике локализации и характера поражения помогают данные ЭКГ и Эхо-КГ. При Эхо-КГ в случае миокардита выявляется расширение полостей сердца, утолще­ние стенок, снижение сократительной и насосной функций миокарда, при на­личии перикардита - расслоение листков перикарда. Как исход болезни могут сформироваться дистрофические изменения в сердечной мышце.

Поражение ЖКТ. Основной причиной поражения ЖКТ при ЮДМ является распространенный васкулит с развитием трофических расстройств, нарушени­ем иннервации и поражением гладкой мускулатуры. В период тяжелого тече­ния у детей наблюдается дисфагия, иногда резко выраженная, сопровождаю­щаяся накоплением слюны, поперхиванием, попаданием пищи в нос и трахею, снижением или полным отсутствием глоточного рефлекса. Тяжесть состояния в определенной мере усугубляется сопутствующим поражением жевательных и дыхательных мышц, мышц языка и слизистых оболочек полости рта. Тревож­ным бывает появление жалоб на боли в горле и по ходу пищевода, усиливаю­щиеся при глотании, боли в животе, носящие нерезкий, разлитой характер.

Бо­левой синдром в своей основе может иметь несколько причин. Наиболее серь­езной является развитие эзофагита, гастродуоденита, энтероколита, которые могут быть обусловлены как катаральным воспалением, так и эрозивно-язвенным процессом. При этом могут наблюдаться незначительные или профузные кровотечения (мелена, кровавая рвота), возможны перфорации, приводящие к медиастиниту, перитониту, которые могут стать причиной смерти ребенка.

Суставной синдром при ЮДМ может проявляться артралгиями, ограничени­ем подвижности в суставах, утренней скованностью. Экссудативные изменения в суставах встречаются реже. Более типичным является формирование сухожиль­но-мышечных контрактур, чаще в лучезапястных, локтевых, тазобедренных и ко­ленных суставах. В ремиссии возможна обратная динамика сухожильно-мышеч­ных контрактур при упорном проведении реабилитационных мероприятий.

Поражение легких. Поражение респираторной системы при ЮДМ встречает­ся довольно часто и обусловлено прежде всего вовлечением в процесс дыха­тельной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и глоточных мышц - с нарушением глотания и возможным развитием аспирационной пнев­монии. В то же время существует группа больных, у которых имеет место пораже­ние интерстиции легких, которое может быть выражено в различной степени – от только рентгенологических изменений в виде усиления сосудистого рисунка до тяжелого быстропрогрессирующего интерстициального процесса. Сочетание ДМ/полимиозита с интерстициальной болезнью легких (ИБП) часто ассоциируется с определенным клинико-иммунологическим субтипом (сопровождающимся синтезом антител к аминоацилсинтетазам тРНК), названным "антисинтетазным синдромом".

Для "антисинтетазного синдрома" характерны: сезонность (дебют преиму­щественно в весенний период), острое начало миозита, ИБЛ, лихорадка, симметричный неэрозивный артрит, синдром Рейно, "рука механика" (гиперкера­тоз, шершавость и трещины кожи ладоней), неполный ответ на применение ГК. Развитие "антисинтетазного синдрома" больше характерно для взрослых боль­ных с полимиозитом, но может встречаться и у детей с ЮДМ.

Лабораторные и инструментальные данные.

В остром периоде ЮДМ об­щий анализ крови может быть не изменен или наблюдается умеренное повы­шение СОЭ (20-30 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (10-12х10⁹/л), нормохромная анемия, однако зачастую указанные изменения обусловлены ассоциацией с вторичной инфекцией.

Характерно повышение в крови уровня ферментов: КФК, ЛДГ, ACT, АПТ, альдолазы. При остром процессе, прогрессирующем поражении скелетной муску­латуры уровень КФК и ЛДГ может превышать норму в 10 и более раз. ЛДГ явля­ется наиболее чувствительным тестом, но не самым специфичным. Рекоменду­ется при ЮДМ исследовать уровень всех 5 ферментов в сыворотке крови, т.к. у одного пациента в отдельные промежутки времени может быть повышен уро­вень лишь одного из них.

Диагноз.

ЮДМ устанавливают на основании развития у ребенка до 16 лет типичного клинического симптомокомплекса. Общепринятыми считаются диагностические критерии, предложенные Bohan и Peter (1975), пересмотренные и дополненные Tahimoto и соавт. (табл. 2).

Таблица 2.