ЭУМК Педиатрия / 3. Практикум / 6 курс Леч / Для преподавателей / Практическое занятие 6

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Кафедра детских болезней

Методическое указание для преподавателей

Тема: Анемия у детей. Дефицитные анемии и анемии на почве глистной инвазии. Этиология. Патогенез. Классификация. Современные методы диагностики и лечения. Диспансеризация. Дифференциальный диагноз с другими анемиями. Гемолитическая болезнь новорожденных. Причины возникновения. Клинические формы. Лечение. Показания к заменному переливанию крови. Прогноз. Профилактика.

Цель: Ознакомить студентов с главными возрастными особенностями гемограмм у детей и основными предрасполагающими и причинными факторами дефицитных анемий у детей раннего возраста. Научить студентов распознавать клинические и гематологические симптомы дефицитных анемий. Познакомить с основными принципами лечения и профилактики. Ознакомить студентов с гемолитической болезнью, ее клиническими формами. Освоить показания к заменному переливанию крови.

Место проведения: учебная комната кафедры детских болезней.

Учебные элементы темы:

Хронокарта, расчет организационного потенциала:

1. Учет посещаемости – 5 минут

2. Введение – 10 минут

3. Контроль исходного уровня знаний (тестовые задания) – 10 минут

4. Разбор основных положений темы – 60 мин

5. Курация больных – 60 мин

6. Осмотр детей, находящихся в стационаре, совместно с преподавателем по теме занятия – 60 мин

7. Самостоятельная отработка практических умений по теме занятия – 30 мин

8. Контроль конечного уровня знаний (решение ситуационных задач) – 20 мин

9. Заключение – 10 мин

Задания в тестовой форме:

1. Какой из показателей гемоглобина (в г/л) характерен для анемии средней степени тяжести у детей раннего возраста:

1) 120-130 3) 90-110

2) 110-120 4) 70-90

2. При лечении железодефицитной анемии легкой степени Вы будете использовать:

1) только диету с высоким содержанием железа

2) витамины группы В

3) препараты железа для перорального введения

4) препараты железа для парентерального введения

3. В структуре анемий у детей раннего возраста до 90% - железожефицитные. Какая из перечисленных групп детей наиболее вероятно будет иметь анемию другой этиологии:

1) часто болеющие дети

2) дети с оыжими волосами

3) дети первых трех месяцев жизни, рожденные раньше срока

4) дети с аллергическими диатезами

5) дети с заболеваниями ЖКТ

4. Какой из указанных показателей не характерен для железодефицитной анемии:

1) сниженный уровень сывороточного железа

2) повышенная ОЖСС

3) сниженная ОЖСС

4) сниженный коэффициент насыщения трансферрина

5) гипохромия

5. Какой из показателей гемоглобина (в г/л) характерен для тяжелой анемии у детей раннего возраста:

1) менее 60-70 г/л

2) 70-90

3) 90-110

4) 110-120

6. Уровень сывороточного железа (в ммоль/л) при железодефицитной анемии ниже уровня:

1) 11.5 3) 16.8

2) 14.2 4) 20.4

7. Критерием насыщения организма железом служат следующие показатели, кроме:

1) железо сывороточное свыше 18 ммоль/л

2) ОЖСС ниже 64 ммоль/л

3) коэффициент насыщения трансферрина выше 30%

4) показатель дисфераловой пробы ниже 0ю4 мг/сутки

8. При железодефицитной анемии ранее других появляются признаки:

1) бледность

2) признаки кожно-эпителиального синдрома

3) гепато-лиенальный синдром

4) снижение аппетита

9. Какой из перечисленный показателей является наиболее достоверным в диагностике дефицита железа:

1) цветовой показатель

2) ретикулоцитоз

3) сывороточное железо

4) уровень гемоглобина

5) уменьшение количества эритроцитов

10. Какой из перечисленных лабораторных тестов при постановке диагноза железодефицитной анемии является наиболее демонстративным:

1) уровень сывороточного железа

2) коэффициент насыщения трансферрина железом

3) общая железосвязывающая способность сыворотки крови

11. О какой степени тяжести анемии вы подумаете при уровне гемоглобна 80 г/л:

1) легкой

2) средней тяжести

3) тяжелой

12. Назовите реально значимые факторы риска возникновения дефицитных анемий:

1) ферродефицитный рацион питания

2) быстрые темпы роста

3) незрелость мышечного эпителия

4) хроническая внутриутробная гипоксия плода

13. Перечислите принципы лечебных мероприятий при дефицитной анемии:

1) организация рационального режима дня и питания

2) препараты железа

3) кислородно-витаминные коктейли

4) специфическая иммунокоррекция, применение иммуномодуляторов

5) микродозы меди, кобальта, никеля. марганца

14. Перечислите клинические диагностические критерии дефицитных состояний у детей:

1) бледность кожи и слизистых

2) лимфаденопатия

3) извращение вкуса и аппетита

4) желтуха

5) увеличение печени и селезенки

15. Определить длительность диспансерного наблюдения за детьми с дефицитными анемиями:

1) 3 месяца

2) 6 месяцев

3) 12 месяцев

16. Назовите продолжительность курса лечения препаратами железа при легкой анемии:

1) 2 недели

2) 1 месяц

3) 3 месяца

17. Является ли легкая анемия противопоказанием для проведения профилактических прививок:

1) да

2) нет

18. Перечислите объем исследований при диспансерном наблюдении больного с дефицитной анемией:

1) клинический анализ крови

2) биохимическое исследование крови

3) определение группы крови

4) коагулограмма

19. Определите показания для госпитализации детей с дефицитными анемиями:

1) тяжелый характер анемии

2) дети из двоен

3) отсутствие эффекта от проводимой терапии на дому

4) анемия в сочетании с другими заболеваниями

20. Назовите принципы диетотерапии при железодефицитной анемии:

1) более раннее (на 2-3 недели раньше) введение прикорма

2) в качестве прикорма – овощное пюре

3) водно-чайная пауза 6 часов

4) своевременное введение в рацион адаптированных мясных блюд и продуктов, богатых железом

5) предпочтительны адаптированные кисло-молочные смеси

21. У ребенка со среднетяжелой анемией лечебная доза элементарного железа в расчете на 1 кг массы тела в сутки составляет:

1) 1-2 мг

2) 5-8 мг

3) 10-15 мг

22. Перечислите признаки непереносимости препаратов железа при пероральном применении:

1) диспептические явления

2) лихорадка

3) загрудинные боли

4) судороги

5) местная эритема

23. Какой из указанных показателей не характерен для железодефицитной анемии:

1) Уровень сывороточного железа снижен

2) Общая железосвязывающая способность сывортки крови повышена

3) Общая железосвязывающая способность сыворотки крови снижена

4) Коэффициент насыщения трансферина железом снижен

5) Цветной показатель - 0,6.

Ответы на тестовые задания:

1. 4)

2. 3)

3. 3)

4. 3)

5. 1)

6. 1)

7. 4)

8. 2)

9. 3)

10. 2)

11. 2)

12. 1), 2), 3)

13. 1), 2), 3), 5)

14. 1), 3), 4), 5)

15. 3)

16. 2)

17. 2)

18. 1), 2)

19. 5)

20. 1), 2), 4), 5)

21. 2)

22. 1), 2), 3), 4)

23. 3)

Перечень практических умений:

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Мальчик в возрасте 1 года 2-х месяцев поступает в областную детскую больницу из деревни Кашинского района с диагнозом «Правосторонняя пневмония». В приемном отделении состояние расценено как очень тяжелое в связи с выраженными явлениями дыхательной недостаточности и токсикоза. Госпитализируется в реанимационное отделение, где проводится неотложная интенсивная терапия.

Из анамнеза выясняется, что ребенок родился от второй беременности, вторых родов, доношенным, ростом 51 см, массой тела 3 кг. Матери во время беременности назначались противоанемические препараты (какие - она не помнит, так как их не принимала, считая себя здоровой). Грудь матери ребенок получал до 3-х месяцев, далее переведен на искусственное вскармливание. Рекомендованную фельдшером смесь «Детолакт» мама давала ребенку недолго, так как она ему «не понравилась».

Парное коровье молоко с сахарным песком, куда для сытости добавляли сваренный геркулес, он пил лучше. О необходимости введения прикорма мать знала, но, приноравливаясь к вкусу ребенка, давала ему, в основном, манную кашу. Кислую пищу мальчик не любил, поэтому соки и яблоки не получал. Попытки дать немного мясного фарша в 11 месяцев вызывали рвоту и дисфункцию кишечника. Со слов мамы, ребенок развивался по возрасту, наблюдался фельдшером. В 7 и 9 месяцев перенес ОРВИ. В возрасте 1 года ребенок был осмотрен педиатром из ЦРБ, которая рекомендовала сделать анализ крови и, если там обнаружится патология, направить ребенка в детское отделение ЦРБ. Маму это взволновало, но фельдшер успо­коила ее, сказав, что врач молодая и неопытная, а она, фельдшер, ребенка больным не считает.

Анамнез болезни: 10 дней назад появилась субфебрильная температура, серозные выделения из носа, покашливание. Лечили домашними средствами. На 5-й день пригласили фельдшера, которая назначила капли в нос и горчичники. После кратковременного улучшения через 2 дня вновь отмечался подъем температуры до 38.0⁰С, усилился кашель, появилось затрудненное дыхание.

В реанимационном отделении диагноз «Пневмония» подтвердился, она носила характер осложненной, токсико-септической.

Было выявлено также, что мальчик пониженного питания, тургор тканей снижен. Проявления рахита со стороны костной системы. Кожа бледная, сухая, в углах рта «заеды». Выражена мраморность кожных покровов, длительно кровят места инъекций. На следующий день отмечено носовое кровотечение.

В анализе периферической крови: Эр 2.8*10¹²/л, НЬ 60 г/л, ЦП 0.6, тромбоциты 95* 10⁹/л, Lе 21*10⁹/л, б 0.5, э 0, п/я 11, с/я 62, л 18.5, м 8, СОЭ 36 мм/ч.

ЗАДАНИЕ:

1. Оцените анализ крови.

1. Определите тяжесть анемии по показателям гемограммы.

2. Какой показатель, необходимый для более полной гематологической характеристики анемии, не исследован в данной гемограмме?

3. Каковы нормальные показатели количества эритроцитов и уровня гемоглобина в этом возрасте?

4. Какую анемию следует предполагать?

5. Необходимые исследования для уточнения диагноза.

6. Причины развития анемии у данного ребенка.

7. С чем можно связать тромбоцитопению? С анемией или с другим заболеванием?

8. Какое лечение требуется данному ребенку в связи с предполагаемой анемией,

9. Какие нарушения врачебной этики и медицинской деонтологии были допущены фельдшером и педиатром из ЦРБ?

ЗАДАЧА 2

Мальчик 11 месяцев. В анализе крови: эритроциты 3,4*10¹²/л, гемоглобин 66г/л, ретикулоциты 17 ⁰/₀₀, тромбоциты 280*10 9/л, лейкоциты 7,5*10⁹/л, базофилы 0, эозинофилы 3%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 42%, лимфоциты 46%, моноциты 6%. Анизоцитоз +++, пойкилоцитоз ++, СОЭ 21 мм/час

Оцените картину крови

ЗАДАЧА 3

Мальчик 7 лет. В анализе крови эритроциты – 4,07*10¹²/г, гемоглобин 121 г/л, лейциты 14,9*10⁹/л, базофилы 0%, эозинофилы 3%, палочкоядерные 12%, сегмент – 50%, лимф – 24,5%, мок – 10%, СОЭ – 27 мм/час

Оцените картину крови

ЗАДАЧА 4

Ребёнок 7 месяцев. Родился в срок, масса тела при рождении 3600,0, длина 51 см. Грудное вскармливание до 2-х месяцев. Соки получает нерегулярно, овощное пюре с 5 мес., ест неохотно и не каждый день. Перенёс диспепсию, 2 раза болел ОРВИ. При обследовании выявлена бледность и сухость кожных покровов, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца. Печень выступает на 3 см из-за края рёберной дуги, селезёнка на 1 см. Масса тела 7000,0. В анализе крови: эритроциты 3,8*10¹²/л, эритроциты 88г/л, Ц.П. 0,69. Отмечается анизоцитоз, гипохромия эритроцитов. СОЭ – 10 мм/час.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Проанализируйте анализ. Назовите основные причины развития заболеваний у данного ребёнка.

ЗАДАЧА 5

Когда происходят 1 и 2 перекрёсты нейтрофилов и лимфоцитов в крови у ребёнка?

Каким изменениям подвергается картина белой крови у ребёнка в связи с 1 и 2 перекрёстами нейтрофилов и лимфоцитов?

ЗАДАЧА 6

Ребёнок 5 мес. Доношенный. В анализе крови: эритроциты 3,00*10¹²/л, Нв 100 г/л, Ц.п. – 1, ретикулоциты – 14 ⁰/₀₀, тромбоциты – 250*10⁹/л, лейкоциты – 14*10 9/л, э – 2%, пал. – 2%, с – 58%, лимф. – 27 %, м – 11 %. Умеренный выраженный анизо – и пойкилоцитоз. СОЭ – 21 мм/час

1.Оцените анализ крови

2. При каких заболеваниях могут встречаться указанные заболевания в картине белой крови?

ЗАДАЧА 7

Девочка 10 лет. В анализе крови: эритроциты 2,1*10¹²/л, гемоглобин 74 г/л, Ц.п. 1,1, ретикулоциты 0, тромбоциты 27*10⁹/л, лейкоциты 3,1*10⁹/л, базофилы 0, э- 1%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 12%, лимфоциты 78%, моноциты – 8%, СОЭ 57 мм/ч.

Оцените анализ крови

ЗАДАЧА 8

Ребёнку 4 года. Анализ крови: эритроциты – 2,8*10¹²/л, гемоглобин 55г/л, Ц.п. 0,65, тромбоциты 220*10⁹/л, лейкоциты – 12,7*10⁹/л, базофил – 1%, эозинофил – 9%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 42 %, лимфоциты - 46%, моноциты 11%, СОЭ – 21 мм/час.

Оцените анализ крови.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

1. В анализе крови: тяжелая гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

2. Анемия 3 степени, так как показатель гемоглобина ниже 70 г/л.

3. Необходимо исследовать показатель ретикулоцитов, хахарактеризующий наличие или отсутствие регенераторной способности костного мозга у данного ребенка.

4. Нормальное количество эритроцитов в возрасте 1 года – 4.0-4.5*10¹²/л. Нормальное количество гемоглобина 128-132 г/л.

5. В данном случае можно предполагать железодефицитную анемию.

6. Для уточнения диагноза необходимо исследовать уровень сывороточного железа (норма 10-12 мкмоль/л), железосвязывающую способность сыворотки крови (норма 44-66 мкмоль/л), коэффициент насыщения трансферрина железом (норма 20-25%).

7. Дефицит железа возник у ребенка, рожденного от матери, больной анемией; находившегося на раннем искусственном вскармливании без своевременного введения в рацион прикормов и дополнительных факторов питания; перенесшего дважды ОРВИ, во время которого всасывание и усвоение железа организмом нарушается. Таким образом, анемия носит инфекционно-алиментарный характер.

8. Тромбоцитопения в данном случае с анемией не связана, а является тромбоцитопенией потребления, возникшей на фоне осложненного течения пневмонии у ребенка.

9. Анемия тяжелой степени требует в качестве неотложных мероприятий переливания эритроцитарной массы.

Режим – активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

Диета: при тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающие количества молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, отварами, у старших детей – минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постепенно меняют ее качественный состав, обогощая необходимыми для кроветворения продуктами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

Этиопатогенетическую терапию осуществляют препаратами железа и витаминами. Железо чаще назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Парентерально препараты железа назначаются с осторожностью при тяжелой форме анемии, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, язвенной болезни, нарушениях всасывания, отсутствии эффекта при энтеральном применении, так как у детей возможно развитие гемосидероза.

ЗАДАЧА 2 Гипохромная анемия, регенераторная. Лейкопения. Патологический нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

ЗАДАЧА 3 Содержание эритроцитов и гемоглобина в пределах возрастной нормы. Лейкоцитоз. Патологический нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

ЗАДАЧА 4 1.Анемия дефицитная (алиментарно-инфекционная).

2.Неправильное вскармливание. В рационе дефицит продуктов, содержащих железо. Повторное инфекционное заболевание

ЗАДАЧА 5 1.Первый перекрёст происходит в 5-6 дней, второй – в 5-6 лет

2.до 1го перекрёста в картине белой крови преобладают нейтрофилы. Между 1-м и 2-м перекрёстами у детей наблюдается физиологический лимфоцитоз. После 5-6 лет происходит увеличение нейтрофилов.

ЗАДАЧА 6 1.Нормохромная регенераторная анемия. Лейкоцитоз, патологический нейтрофилез. Ускоренная СОЭ.

2.Подобные изменения в картине белой крови могут быть при инфекционных воспалительных процессах (отит, пневмония и др.).

ЗАДАЧА 7 Анемия гиперхромная, арегенераторная. Тромбоцитопения, лейкопения, относительный лейкоцитоз. Гранулоцитопения, ускоренная СОЭ

ЗАДАЧА 8 Тяжёлая гипохромная анемия. Лейкоцитоз. Эозинофилия. Нейтрофилез со сдвигом влево. Ускоренная СОЭ