9. Ситуационные задачи: задача 1

На дому участковым врачом осматривается ребенок в возрасте 10 дней. Родился от 1 беременности, 1 родов, которые протекали без осложнений. Масса тела при рождении 3500г, длина тела 50 см, оценка по Апгар 8-9 баллов. Выписан в удовлетворительном состоянии из роддома на 6 сутки, массой 3350 г, максимальная убыль массы была 200 г. анализ крови на 5-ый день жизни: Эр 6,0*10¹²/л, Hb 190 г/л, ЦП 1,1, Le 18,0*10⁹/л, п/я 5, с/я 40, л 45, м 8, э 2, СОЭ 6 мм/ч.

На 7 сутки ребенок осмотрен участковым врачом, который отклонений в состоянии здоровья не выявил, дал совет по вскармливанию ребенка. Лактация у мамы хорошая, сосет малыш активно, ночью спит спокойно. Пупочная ранка эпителизирована, но влажная.

На 10 сутки в кожных складках на шее, руках, в паховых областях появились единичные везикулы. Общее состояние не нарушено, сосет хорошо, температура тела нормальная. Ребенка не купали. Участковый врач поставил диагноз: «Везикулопустулез» и направил на лечение в стационар. Мама от госпитализации отказалась.

Задание:

1. Оцените массу тела и длину ребенка при рождении и выписке из родильного дома.

2. Подсчитайте процент убыли массы тела и оцените его.

3. В какой срок должен быть осмотрен врачом новорожденный после выписки из родильного дома?

4. Как Вы расшифруете для ребенка данного возраста понятие «стул без отклонений от нормы». Какая в норме должна быть частота стула, его консистенция, окраска?

5. Оцените анализ крови ребенка в возрасте 5 дней.

6. Какая причина способствовала развитию заболевания кожи?

7. Опишите типичные элементы на коже при данном заболевании.

8. С какими патологическими проявлениями необходимо дифференцировать данное заболевание?

9. Какую ошибку допустил участковый врач при первом осмотре ребенка?

10. Врачебная тактика при отказе родителей от госпитализации ребенка

11. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

12. Какое обследование было бы проведено в условиях стационара?

13. Какие деонтологические принципы должен соблюдать врач при оказании мед помощи новорожденному?

ЗАДАЧА 2

Ребенку 4 недели. Беременность и роды протекали у матери без осложнений. Лактация хорошая. Масса тела при рождении 3000 г, длина 48 см. Оценка по Апгар 8-9 баллов. С рождения на коже всего туловища периодически развиваются единичные гнойные элементы, в связи с чем родителями на дом был вызван участковый врач. Мальчик невеселый, сосет вяло. Масса тела на момент осмотра 3000 г, то есть в весе с рождения не прибавил. Дыхание пуэрильное, ЧД 40 в минуту, ЧСС 140 в минуту. Тоны громкие. Печень не увеличена. Стул 2-3 раза в сутки, желтый, без патологических примесей. Безусловные рефлексы новорожденного не вызываются.

Участковый врач поставил диагноз: «Везикулопустулез» и направил ребенка для лечения в стационар. Родители от госпитализации отказались.

Задание:

1. Оцените массу тела и длину при рождении.

2. Охарактеризуйте элементы, которые развиваются при везикулопустулезе.

3. Оцените соматический статус, массу тела на момент заболевания.

4. Что способствует рецидивирующему течению заболевания?

5. Опишите клиническую картину сопутствующего заболевания.

6. Какие безусловные рефлексы характерны для новорожденных?

7. Показана ли госпитализация данного ребенка?

8. План обследования больного ребенка.

9. Какое необходимо применить лечение?

10. Какие деонтологические принципы необходимо соблюдать в данном случае?

Эталоны ответов к ситуационным задачам:

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

1. Показатели массы тела и длины тела новорожденного средние.

2. Физиологическая убыль массы составляла 5,7%, а к моменту выписки ребенок начал прибавлять в весе.

3. Новорожденный должен быть осмотрен участковым врачом на 1-3 сутки после выписки из родильного дома.

4. Нормальный стул у новорожденного – гомогенный, желтый, без слизи, зелени и др. патологических примесей, 5-7 раз в сутки.

5. Анализ крови – здорового ребенка, в пределах возрастной нормы.

6. Причина, способствующая заболеванию кожи, отсутствие гигиенических ванн.

7. Везикулы с гнойным содержанием, мелкие (1-2 мм в диаметре), плотные, с зоной гиперемии вокруг на 1 мм, основание везикул не инфильтрировано, кожа вокруг элементов не изменена.

8. Дифференциальный диагноз: с пузырчаткой новорожденных, псевдофурункулезом, сифилитической пузырчаткой.

9. В первичных рекомендациях врач ничего не сказал о гигиенических ваннах.

10. Участковый врач должен направить больного ребенка в стационар для больных новорожденных. Если родители отказываются, то необходимо назначить лечение на дому, оформив его как стационар на дому. Должен быть ежедневный контроль состояния, массы тела, стула.

11. Начать в/м введение антибиотиков (ампициллин 100 мг/кг/сутки); местное лечение: обработать везикулы 2% раствором перекиси водорода, затем – Фурациллиновым спиртом; вскрыть каждый элемент, удалить сухим тампоном содержимое и обработать поверхность 5% раствором йода; бифидум-бактерин (per os) 5 доз 1 или 2 раза в день.

12. Сделать анализ содержимого пузырей на флору, посев кала на стафилококк, клинический анализ крови, анализ мочи.

Врач в вежливой форме должен попытаться доказать матери преимущества лечения малыша в стационаре: ежедневное взвешивание, контроль состояния и самочувствия, быстрое обследование, введение в/м инъекций в строго фиксированное время, осмотр ребенка узкими специалистами. Все разговоры должны проходить вежливо, с учетом того, что волнение матери может нарушить лактацию. Осмотр грудного ребенка должен проходить так, чтобы не вызвать отрицательных эмоций у мамы. В беседе с родственниками ребенка врач должен корректно и понятно, доступным языком рассказать о состоянии малыша, его лечении, ответить на все вопросы ясно и вежливо.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 2

1. Показатели массы тела и длины ребенка соответствуют средним значениям.

2. Везикулы с гнойным содержимым, мелкие, на неизмененном фоне кожи, при вскрытии образуются эрозии, которые быстро эпителизируются без дефектов кожи.

3. Состояние средней тяжести, в легких и сердце – без патологии, печень не увеличена, стул – в пределах нормы. Долженствующий вес – 3600 г, дефицит массы 600 г или 16.6%, что соответствует гипотрофии 1 степени.

4. Рецидивирующее течение связано с отсутствием патогенетического лечения, а также с тем, что у ребенка есть сопутствующее заболевание - гипотрофия 1 степени.

5. При гипотрофии 1 степени характерными признаками являются: дефицит массы тела 10-20% , снижение аппетита, бледность гладкой эластичной кожи. Тургор тканей и толщина подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке снижены, на лице и конечностях – сохранены. По внутренним органам – без особенностей.

6. Безусловные рефлексы: глотания, сосания, поисковый, хоботковый, подвешивания, хватательный, Бабкина, Моро, Кернига, Бавбинского, защиты, опоры, шаговый, ползания.

7. Обязательна.

8. Необходимо сделать клинический анализ крови, посев содержимого везикул, посев крови на стерильность, анализ мочи, анализ кала на стафилококк, биохимическое исследование крови – общий белок, белковые фракции, холестерин, билирубин, печеночные пробы, трансаминазы.

9. В лечении с первых дней нужно применять антибактериальные препараты в/м на фоне бифидумбактерина, витаминов. Лечение необходимо проводить в стационаре, где следует скорректировать питание с расчетом белков, жиров, углеводов.

10. Ошибку, допущенную в лечении больного, врач не должен обсуждать с медицинским персоналом, тем более в присутствии родственников больного. В беседе с мамой необходимо осторожно сообщить ей о необходимости стационарного лечения и проведения коррекции питания.

Литература:

а) Основная литература:

1. Педиатрия : учебник / ; ред. Н. А. Геппе . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – 429 с. : табл.- Прил.: с. 427-429 + CD .

б) Дополнительная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст]: учебник в 2-х т, 5-е изд., доп. и перераб./ Шабалов Н.П. – С-Пб. «Питер», 2006, 829/731 с.

2. Пропедевтика детских болезней [Текст]: учебник под ред. Геппе Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 464 с.

3. Детская поликлиника [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 495 с.

4. Основы формирования здоровья детей [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 122 с.

5. Инфекционные болезни у детей [Текст]: учебник под ред. Учайкина В.Ф., Нисевич Н.И.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688 с.

6. Геморрагические заболевания у детей [Текст]: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад. ; [Ю.С. Апенченко, О.Б. Федерякина]. - [Тверь]: РИЦ ТГМА , 2004.

7. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD –ROM).

8. Лекции и учебные материалы кафедры.

в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронный каталог (с 1993 г.) на основе программы «Абсотек». Информационно-поисковая система с доступом к полным текстам электронных документов и изданий (доступ с компьютеров библиотеки и академии).

2. Университетская библиотека online (http://www.biblioclub.ru).

3. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru).

4. Информационно-поисковая база Medline (http://www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed).

5. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www.Studmedlib.ru).