Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / АРИТМИИ

Лечение трепетания и мерцания предсердий преследует следующие цели:

1. восстановление синусового ритма;

2. предупреждение рецидива аритмии;

3. нормализация частоты сокращения желудочков при постоянной форме аритмии.

При пароксизмах мерцания и трепетания для восстановления ритма используется в/в введение гликозидов, новокаинамида, кордарона, изоптина или обзидана. Следует отметить, что сердечные гликозиды и изоптин не следует назначать, если трепетание или мерцание предсердий возникло у больного с феноменом WPW, т.к. эти препараты укорачивают рефрактерный период дополнительного атриовентрикулярного пути и тем самым могут спровоцировать трепетание или мерцание желудочков.

При быстром нарастании признаков сердечной недостаточности, развитии аритмического шока необходимы кардиоверсия или ЭИТ. Особенно часто к ЭИТ прибегают при ТП, т.к. эта форма наиболее устойчива к медикаментозной терапии и часто бывает тахисистолической.

Кроме ЭИТ может быть использована временная электрокардиостимуляция из правого предсердия, но это эффективно лишь при ТП с числом сокращений предсердий не выше 330 в минуту. При этом сердце стимулируется с частотой, на 25% превышающей частоту возбуждений предсердий. Фибрилляция предсердий купируется при помощи ЭИТ, разряд дается 4-6 КВТ.

В целях предупреждения рецидива трепетания или мерцания предсердий могут использоваться хинидин, новокаинамид, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, кордарон, изоптин, этацизин и этмозин, а также другие ранее перечисленные средства. Выбор препарата и его дозы подбираются индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая эффективность и переносимость лекарственного средства.

Для урежения частоты сокращений желудочков в основном принимают сердечные гликозиды, а в случае их недостаточной эффективности добавляют бета-адреноблокаторы или изоптин.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Трепетание желудочков – это частая регулярная деятельность желудочков свыше 250 сокращений в минуту, сопровождающаяся прекращением кровообращения. Мерцание желудочков – частые и беспорядочные сокращения отдельных мышечных волокон в желудочках (фибрилляция).

При данных нарушениях сердечного ритма кровоток прекращается немедленно. В случае пароксизмального трепетания или мерцания желудочков это ведет к syncope, приступу Морганьи-Адамса-Стокса, а в случае постоянного – клинической смерти. С момента возникновения трепетания или мерцания желудочков исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, артериальное давление не определяется, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком. В течение 20-40 секунд больной теряет сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным и частым.

На ЭКГ при трепетании желудочков регистрируются регулярные ритмические волны, напоминающие синусоидную кривую с частотой 180-250 в минуту. При мерцании желудочков вместо типичных желудочковых комплексов регистрируются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны f.

Обе эти формы аритмии требуют немедленных реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца, резкий удар по средней части грудины, искусственная вентиляция легких, экстренная электрическая дефибрилляция – одномоментное возбуждение всех участков миокарда разрядом тока 300-400 Дж или 6-7 КВТ).

Профилактика. Проблема профилактики внезапной аритмической смерти очень сложна. Больным группы повышенного риска с выявленными угрожающими желудочковыми аритмиями необходимо проводить систематическое индивидуальное лечение препаратами, оказывающими профилактическое антифибрилляторное действие (кордарон, -адреноблокаторы). Большое значение придается первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Диспансеризация. В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006), задачи врачебного наблюдения включают оценку эффективности проводимой терапии, ее коррекцию, а также определение приверженности больного к лечению. В зависимости от формы аритмии и характера медикаментозного лечения для поддержания синусового ритма врачебный контроль терапевта и кардиолога и ЭКГ проводятся каждые 3-6 месяцев, при необходимости - чаще. Мониторирование ЭКГ назначается при невозможности точно определить адекватность контроля ЧСС. В ходе осмотров уточняется наличие признаков сердечной недостаточности, выявляются предполагаемые побочные эффекты лекарственной терапии.