
18 Гипотензивные средства
.pdf1
ЛЕКЦИЯ № 18 ГИПОТЕНЗИВНЫЕ (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ) СРЕДСТВА
Применяются для лечения гипертонической болезни.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
1)снижение ОППС – сосудорасширяющие средства (вазодилататоры).
2)уменьшение работы сердца и снижение сердечного выброса. Бета-адреноблокаторы.
3)уменьшение ОЦК – мочегонные средства (диуретики).
4)уменьшение выработки ренина, активации РААС и образования ангиотензина II.
5)снижение свертываемости крови.
6)нормализация липидного спектра.
7)уменьшение нервнопсихического напряжения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ
1.Нейротропные препараты: средства, угнетающие СДЦ, ганглиоблокаторы, симпатолитики, α-, β- АБ, α- и β-АБ, седативные средства.
2.Миотропные препараты: ингибиторы ФДЭ, донаторы NO, блокаторы кальциевых и активаторы калиевых каналов, разные средства.
3.Средства, влияющие на РААС.
4.Мочегонные средства.
5.Комбинированные препараты.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Клофелин (клонидин)
Стимулирует постсинаптические α2-АР и имидазолиновые I1- рецепторы нейронов ядер солитарного тракта в продолговатом мозге. Это приводит к угнетению СДЦ, снижению тонуса симпатической иннервации и расширению сосудов.
Повышает тонус блуждающих нервов, вызывает брадикардию
иснижение сердечного выброса.
Стимулирует периферические пресинаптические α2-АР и уменьшает высвобождение норадреналина из нервных окончаний.
2
Угнетает ЦНС, оказывает седативное и снотворное действие, потенцирует действие снотворных, психотропных средств, алкоголя; является неопиоидным анальгетиком центрального действия.
Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление.
Длительность действия составляет 5-12 часов, применяется внутрь, парентерально, в составе глазных капель.
Применяется при гипертонической болезни 1-2 стадии, для купирования гипертонического криза, при глаукоме.
Побочные эффекты: при быстром внутривенном введении гипертензия, сонливость, заторможенность, сухость во рту, запоры, угнетение дыхания у детей, задерживает в организме натрий и воду, вызывает синдром отмены (для его профилактики препарат отменяют постепенно, в течение 10 – 40 дней).
Гуанфацин – аналогичен клофелину, действует более продолжительно, назначается один раз в сутки.
Метилдофа (допегит) – превращается в альфа-метилнорадреналин, который стимулирует центральные α2-АР и угнетает СДЦ. В высоких дозах снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в тканях мозга и большинстве периферических тканях. Угнетает ЦНС.
Моксонидин (физиотенс, цинт) – селективный агонист I1-имидазо- линовых рецепторов. Угнетает СДЦ и расширяет сосуды, снижает продукцию ренина, АТ II, альдостерона, снижает работу сердца, уменьшает гипертрофию левого желудочка, оказывает седативное действие. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, назначается один раз в сутки.
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Снижают работу сердца, уменьшают сердечный выброс, угнетают ЦНС, уменьшают секрецию ренина и активность РААС, восстанавливают барорецепторный депрессорный рефлекс, при длительном применении расширяют сосуды (снижают центральные симпатические влияния на сердце и сосуды, уменьшают освобождение норадреналина из пресинаптических окончаний).
ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС
1. Уменьшающие выделение ренина
-адреноблокаторы
|
3 |
2. Нарушающие образо- |
вание АТII. |
А) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) – иАПФ
каптоприл (капотен), эналаприл (энап) и др.
Б) ингибиторы вазопептидаз – омапатрилат
3.Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1)
лозартан (козаар), валзартан (диован)
4.Антагонисты альдостерона
спиронолактон (верошпирон)
Сердечно-сосудистые эффекты АТ II, опосредованные АТ2 – рецепторами, противоположны эффектам возбуждения АТ1 – рецепторов. Стимуляция АТ2 – рецепторов сопровождается вазодилатацией, ингибированием клеточного роста, подавлением пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток и фибробластов, торможением гипертрофии кардиомиоцитов.
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)
1-го поколения – каптоприл, 2-го поколения – эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.
Механизм действия:
1.Нарушают переход АТ I в АТ II и, в связи с этим, снижают тонус артериальных и венозных сосудов, уменьшают систолическое и диастолическое АД, нагрузку на сердце, увеличивают кровоток в органах.
2.Ингибирование АПФ приводит к накоплению брадикинина, простациклина, ПГ Е2 и других сосудорасширяющих веществ.
3.Уменьшается гипертрофия миокарда и сосудов, усиливается сократимость сердца, и снижаются признаки сердечной недостаточности.
4.Увеличивается диурез.
Применение: эссенциальная и симптоматическая почечная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия.
Побочные эффекты: гипотензии, аллергические реакции, сухой, настойчивый кашель, связанный с накоплением брадикинина (не купируется кодеином), диспепсические расстройства, гиперкалиемия.
Важно учитывать, что ингибиторы АПФ полностью не блокируют синтез АТ II. РААС обнаружена во многих тканях. В частности в сердце, где образование АТ II из АТ I катализирует фермент химаза. Поэтому наиболее полно выключают РААС блокаторы АТ1-рецепторов.
|
4 |
Омапатрилат блокирует |
АПФ и нейтральную эндопепти- |
дазу, которая инактивирует эндогенные пептиды, расширяющие сосуды. Поэтому устраняет дисбаланс между прессорными и депрессорными влияниями.
Применяется при ГБ, хронической СН.
Побочные эффекты: головная боль, кашель, диарея.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1)
Лозартан, валсартан, телмисартан и др. Механизм гипотензивного действия этих препаратов связан с развитием следующих эффектов:
1.Блокада АТ1 – рецепторов предупреждает неблагоприятное влияние АТ II на сосудистый тонус и сопровождается снижением АД.
2.Длительный прием этих препаратов приводит к ослаблению пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, уменьшению и даже обратному развитию гипертрофии левого желудочка.
3.На фоне блокады АТ1 – рецепторов АТ II стимулирует АТ2 – рецепторы и расширяет сосуды, снижает нагрузку на сердце.
4.Кроме того, из АТ I и II образуются ангиотензины 1-7, которые
стимулируют рецепторы АТх, усиливают выделение NO, ПГ Е и ПЦ и оказывают вазодилатирующее, натрийуретическое и антиагрегантное действие.
Все блокаторы АТ1 – рецепторов действуют постепенно, антигипертензивный эффект развивается плавно и продолжается до 24 часов. Для повышения эффективности терапии рекомендуется комбинировать эти препараты с диуретиками: Гизаар (лозартан + гидрохлортиазид), Кодиован (валсартан + гидрохлортиазид) и другие.
Ингибиторы АТ1 – рецепторов противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности, беременности и кормлении грудью, поскольку экспериментальные данные на животных свидетельствует, что средства, влияющие на РААС, могут вызвать повреждения у плода, смерть плода и новорожденного.
МИОТРОПНЫЕ СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА 1. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
Тормозят поступление кальция внутрь клетки, расширяют артериолы и вены и снижают системное артериальное давление. Улучшают кровоснабжение жизненно важных органов (сердца, головного мозга, почек). Наиболее эффективны при артериальной гипертензии дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин и фелодипин).

|
5 |
Антикальциевые препараты |
применяются при гипертониче- |
ской болезни средней тяжести, гипертонических кризах (нифедипин под язык), наджелудочковых тахиаритмиях и стенокардии. Для системного применения лучше применять препараты длительного действия.
2. Активаторы калиевых каналов.
Миноксидил, диазоксид.
Миноксидил. Расширяет артериолы, снижает систолическое и диастолическое АД, уменьшает нагрузку на миокард, вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение сердечного выброса. Повышает активность ренина и задерживает натрий и воду в организме.
Стимулирует рост волос при андрогензависимом облысении, так как расширяет сосуды и улучшает микроциркуляцию в коже и трофику волосяных луковиц.
Применение. Особо тяжелые формы артериальной гипертензии, резистентные к комбинированной терапии другими гипотензивными средствами; в виде раствора для наружного применения регейн для лечения алопеции.
Не рекомендуется детям до 12 лет, так как опыт применения ограни-
чен.
3. Донаторы NO.
Натрия нитропруссид. Механизм действия. Расширяет артериолы и вены, что приводит к снижению АД. При одномоментном в/в введении действует 1-2 минуты. Поэтому вводится в/в капельно при гипертонических кризах, сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии.
Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, диспепсические расстройства.
4. Ингибиторы фосфодиэстеразы.
Папаверин – алкалоид опия изохинолинового ряда. Механизм действия. Оказывает не только гипотензивное, но и спазмолитическое действие: снижает тонус гладких мышц бронхов, ЖКТ, мочеполовой системы. Применяется в составе комбинированных препаратов для лечения гипертонической болезни, при спазмах сосудов головного мозга, при коликах, при гипертоническом кризе.
5.Разные миотропные средства.
Бендазол – оказывает спазмолитическое, антигипертензивное
ииммуностимулирующее действие. АД снижается, так как расширяются периферические сосуды, и уменьшается сердечный выброс. Гипотензивная активность дибазола весьма умеренна, и эффект его непродолжите-
|
6 |
лен. При гипертонической болез- |
ни его обычно назначают в соче- |
тании с другими гипотензивными препаратами. Используется в/в для купирования гипертонического криза.
Иммуностимулирующий эффект связан с усилением синтеза нуклеиновых кислот, белков и интерферона, образованием антител, повышением фагоцитоза.
Магния сульфат – угнетает СДЦ, угнетает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, оказывает прямое миотропное действие, угнетая вход кальция в клетку. Применяется для купирования гипертонического криза.