Терапевтический раздел, четвертый семестр. Ситуационная задача № 1.

Вы завершили работу по специальности «Общая стоматология» и переходите на специализированный терапевтический прием по разделу «Эндодонтия». Какое оборудование, инструментарий, медикаменты и пломбировочный материалы Вам желательно иметь для успешной работы?

1. Перечислите какое оборудование необходимо для диагностики и контроля качества эндодонтического лечения.

2. Какие эндодонтические аксессуары помогут Вам работать более качественно?

3. Перечислите вращающиеся инструменты, используемые для выполнения этапов создания доступа, поиска и расширения устьев корневых каналов.

4. Расскажите о наконечниках, используемых на этих этапах.

5. Какие эндодонтические инструменты могут быть использованы для инструментальной обработки корневых каналов. (Проведите стандартизацию инструментов по группам кода ISO).

6. Охарактеризуйте специализированные эндодонтические наконечники, позволяющие ускорить инструментальное препарирование корневого канала.

7. Какие лекарственные препараты необходимы для медикаментозной обработки эндодонта.

8. Какие средства доставки медикамента в полость зуба могут быть использованы?

9. Назовите группы силеров, которые могут быть использованы в Вашей эндодонтической практике?

10. Какие инструменты необходимо иметь для пломбирования корневого канала?

11. Как будет организована Вами санитарная обработка эндодонтических инструментов? Каков цикл использования эндодонтических инструментов?

1. Перечислите какое оборудование необходимо для диагностики и контроля качества эндодонтического лечения.

Рентген, апекслокатор (представляет собой электронное устройство, использующееся в эндодонтии для определения положения апикального сужения и позволяющее тем самым определить длину корневого канала зуба). 

2. Какие эндодонтические аксессуары помогут Вам работать более качественно?

Аппараты Apex-Locator, линейка, блоки; устройства для выпрямления/изгиба инструмента (позволяет изгибать/выпрямлять кончики эндоинструментов, протягивая их между двумя роликами), устройства для калибрования ЭИ/гутт. штифтов, страховочные нити (один конец нити прикрепляется к рукоятке инструмента, а второй в пазе кольца, который врач одевает на палец) , чистящие подставки, обрезатели гуттаперчи, негатоскопы(это устройство, функционально предназначенное для изучения рентгеновских снимков ), стоппер (силикон, с металлическим фиксатором), эндодонтический шприц и игла.

3,4)Перечислите вращающиеся инструменты, используемые для выполнения этапов создания доступа, поиска и расширения устьев корневых каналов. Расскажите о наконечниках, используемых на этих этапах.

Этап первичного эндодонтического доступа:

(Полость доступа должна обеспечивать прямолинейный подход от язычной поверхности для передних групп или жевательной поверхности для боковых к корневым каналам. В идеале прямолинейный путь до самого апекса, реально – до первого искривления корневого канала.)

Используем шаровидный бор № 010-012 на низкой скорости (не более 6000 – 8000 об/мин) по кратчайшему пути в сторону наиболее выступающего рога пульпы (вскрытие полости зуба в «одной точке»).

При вскрытии полости зуба у резцов и клыков режущий инструмент направляют вдоль оси корня.

-У зубов передней группы точка вскрытия -на уровне ½-1/3 высоты коронки.

-У премоляров - в области щечного рога пульпы на глубине 2/3 высоты коронки.

-У верхних моляров – у небно-медиального рога пульпы.

-У нижних моляров в области рога пульпы над дистальным каналом .

Глубина расположения точек вскрытия составляет 1/3-1/4 высоты коронки у первых и вторых моляров, на уровне цервикальной линии у зубов мудрости.

Этап полного эндодонтического доступа.

• Шаг трепанации полости зуба.

Снятие крыши коронковой полости проводится по периметру полости от точки вскрытия полости зуба. Боры твердосплавные, алмазные головки цилиндрической, конусные с закругленной вершиной (специальные боры и гловки с нерабочим торцом – Batt-тип верхушки). Скорости препарирования: высокие от 50000 до 120000 об/мин и средние от 10000 до 30000 об/мин;

Критерий правильно раскрытого сформированного трепанационного отверстия – плавный переход полости зуба в стенки кариозной полости или трепанационного отверстия, открытый и свободный прямолинейный доступ к устьям всех корневых каналов и в идеале до самого апекса, реально – до первоначального искривления корневого канала.

• Шаг удаления коронковой пульпы (распада пульпы),пульпэктомия.

Используем пульпэкстрактор, эндодонтический экскаватор, шаровидный бор (удлиненный, пульпобор Миллера). Размер бора должен составлять 2/3 объема полости зуба. Скорость не более 8 000 об/мин. При периодонтите из-за опасности проталкивания в корневой канал распада пульпы (путридных масс) работа проводится в три этапа. Борами округлых и овальных очертаний должно быть проведено удаление околопульпарного дентина на глубину не более 200 мкм. Все манипуляции в коронковой полости проводятся по «ванночкой» антисептических медикаментозных средств (3% перекись водорода, 5% хлорамин и пр). При фрезеровании дентина не должна быть изменена форма дна полости зуба. Удаление ориентиров затрудняет поиск устьев корневых каналов.

Локализация устья корневого канала.

К средствам, облегчающим поиск устьев к/к следует отнести:

А) Дифференциацию-выделение или обособление объекта.

Б) Средства, обладающие способностью к деминерализации твердых тканей – хейляторы.(средства, способ деменерализировать ткани)

Аппараты и оборудование. Все аппараты, позволяющие работать с «увеличением» операционного поля: лупы, специальные очки-линзы, «налобные» бинокулярные лупы-микроскопы и (или) фиброоптические операционные системы со специальным освещением. Оборудование: операционные эндомикроскопы и ороскопы, включая средства дифференциации.

Инструменты для поиска-обнаружения устья корневого канала: угловой зонд, микроопе(й)нер и микродебридер

Расширение устьев.

Могут быть использованы:

- шаровидный бор очень малого размера (005-010), удлиненный для углового наконечника (код 205), турбинного (код 315), прямого наконечника (коды 104, 105), скорость использования - минимальная;

- развертки-дрили: Gates, Gates-Glidden, Largo, Peesso – использовать в наконечниках с понижающей редукцией от 10:1 со скоростью 800- 1500 об/мин;

- никель-титановые инструменты – использовать в специализированных наконечниках для Ni-Ti инструментов со скорость 350-600 об/мин;

- возможно использование ручных инструментов: разверток (Orifice Opener) и специализированных зондов (Micro-opener и Micro-debrider).

Критерий выполнения этапа.

Выбор размера инструмента зависит от клинической анатомии зуба и толщины стенок устьевой части и диаметра устья (см. таблицы по анатомии). Инструмент должен отфрезеровать не более 1/5 – 1/6 толщины стенок устья корневого канала. При правильно сформированном устье гладкой (воронкообразной) формы полость доступа полость доступа должна отвечать требованиям:

- инструмент легко вводится в устье;

- при вращении беспрепятственно скользит вдоль гладких стенок канала;

- ручка файла, веденного в канал, будет располагаться вертикально, а сам инструмент будет находиться параллельно оси корневого канала (зуба).

5) Какие эндодонтические инструменты могут быть использованы для инструментальной обработки корневых каналов. (Проведите стандартизацию инструментов по группам кода ISO).

А) для расширения устьев корневого канала

Б) для прохождения корневого канала

В) для расширения корневого канала

Г) для определения размера корневого канала

Д) для пломбирования корневого канала

А) Легированная сталь, углеродистая сталь, NiTi, гуттаперча, бумага

В) Машинная (для прямого и углового наконечников) и немашинная (пальцевого и кистевого держания, для сменного держателя) конструкция ручки-хвостовика.

( 104 – прямой наконечник, 204 – угловой наконечник)

С) Общая длина (от кончика до основания иснтрумента) может быть 21, 25,28 и 31 мм;

Длина конической рабочей части – 16 мм.

Конусность рабочей части – 02, 04, 06, 08, 010, 012.

Нерабочая часть металлического стержня – гриф.

Гриф является носителем силиконового, резинового или металлического ограничителя – “стопа”.

D)

451 – К-reamer – каналорасширитель тип К

452 – К-file – напильник внутрикорневой тип К

453 - Н-file – напильник внутрикорневой тип Н

454 – Rot-Tail-file – рашпиль-напильник

455 – Barbed broaches - пульпэкстрактор

456 - внутриканальный глубиномер круглый

457 - внутриканальный глубиномер граненый (игла Миллера)

460 – игла для ватных турунд

458 – каналонаполнитель тип L

E) Цветовое кодирование

6) Охарактеризуйте специализированные эндодонтические наконечники, позволяющие ускорить инструментальное препарирование корневого канала.

7) Какие лекарственные препараты необходимы для медикаментозной обработки эндодонта.

Медикаментозная обработка корневого канала – «клиринг», очищение,

Целью этого этапа является освобождение канала от остатков пульпы и ее распада, дентинных опилок и «смазанного слоя».

Методики медикаментозной обработки «клиринг»: промывание (ирригация), аппликация и временное пломбирование.

• Ирригация – способ медикаментозной обработки, дополняющий инструментацию и вымывающий

отработанный материал механически (промежуточное промывание). Для промежуточного промывания используются растворы (ирригаторы), обладающие низкой токсичностью, бактерицидным действием, способные растворять витальную и девитальную пульпу, с низким поверхностным натяжением. В качестве ирригаторов могут быть использованы растворы: хлорида натрия (физиологический раствор), 3-5% перекиси водорода, 4-5% ЭДТА, органических кислот, 1-2% хлоргексидина, 700 этилового спирта. Оптимальным средством для промывания корневого канала является 0,05-5% раствор гипохлорида натрия (0,1 – 1 % раствор обладает бактерицидным действием, растворяет ткани; 3% - растворяет некротизированные ткани; 5% - витальные) при температуре использования 37-400 С.

Для ирригации канал должен быть разработан до 035-040 размера и кончик иглы должен находиться на границе апикальной и средней трети канала. Объем ирригации на период инструментальной обработки одного корневого канала 10-20 мл.

• Аппликация – способ медикаментозной обработки канала , когда медикамент вносится кратковременно на носителе (ватной турунде, бумажном штифте или эндодонтическом инструменте (корневой игле).

Удобной для аппликации в канал формой лекарственного вещества является форма выпуска медикамента в виде геля (крема). В такой форме медикамент значительно улучшает скольжение эндоинструмента в канале и защищает его от фрикционных нагрузок. Вещества, смазывающие эндоинструменты, называются лубрикантами.

• Гели-лубриканты («RC-prer», «Канал+», «Сольвадент», «Эндожи») могут содержать вещества, деминерализующие дентин (хейляры), что в дальнейшем облегчает механическое препарирование дентина. Правило использования гелей-лубрикантов, содержащих хейлеры: гели-лубриканты используются в период всего этапа инструментального препарирования, порция «свежего» медикамента вводится после каждого третьего ведения инструментов. По завершению препарирования канал обязательно промывают (дистиллированной водой). Нельзя использовать хейлеры для временного пломбирования канала (между посещениями).

8) Какие средства доставки медикамента в полость зуба могут быть использованы?

На ватной турунде, бумажном штифте или эндодонтическом инструменте (корневой игле).

9) Назовите группы силеров, которые могут быть использованы в Вашей эндодонтической практике?

Силеры или эндогерметики – пластичные твердеющие материалы (цементы), заполняющие пустоты между филлерами, между филлерами и стенкой корневого канала. Возможно заполнение корневого канала одним цементом.

Классификация цементов.

• Цинкоксид-эвгенольные цементы.

• Стеклоиномерные цементы

• Материалы на основе синтетических смол

• Материалы на основе эпоксидных смол

1.Цинкоксид-эвгенольные. Состав: порошок (оксид цинка с добавками кортикостероиды, антисептики, рентгеноконтрастный наполнитель и др); жидкость (эвгенол, в составе которого превалирует гвоздичное масло). При смешивании оксида цинка с эвгенолом образуется эвгенолят цинка – нерастворимая соль. Паста твердеет в канале 12-24-48-72 часа.

Положительные свойства цинкоксид-эвгенольных цементов:

- легкое ведение в канал, а при необходимости выведение из канала;

- рентгеноконтастность;

- оптимальное время отверждения;

- нерастворимость в канале и отсутствие усадки;

- рассасывание материала, выведенного за верхушку;

- антисептическое, противовоспалительное действие;

- после полного отверждения биологическая инертность.

Отрицательный свойства цинкоксид-эвгенольных цементов:

- возможность токсического и аллергического действия;

- возможность рассасывания в канале (при методике монопломбирования);

- вероятность окрашивания коронки;

- вероятность ингибирования процессов полимеризации композитов (постоянных пломб), поэтому требуется тщательное удаление излишков материала и обезжиривание тканей в коронковой полости зуба.

Коммерческие названия препаратов: «Эвгедент» («Владмива»).

Методика приготовления (для материала «Эвгедент»: весовое соотношение 0,4 г порошка и 0,1 г жидкости, объемное – 1 мерник (входит в заводскую упаковку) на 1 каплю жидкости (из флакона с канюлей) смешивается на стекле металлическим шпаталем до получения однородной пластичной массы. Рабочее время использования 6-8 часов. Полное отверждения 48-72 часа.