- •Задача 1
- •Базисное направление ответа
- •Задача 2
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Задача 29
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Задача 41
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Задача 58
- •Базисное направление ответа
- •Задача 79
- •Базисное направление ответа
- •Задача 85
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Задача 98
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
- •Базисное направление ответа
Базисное направление ответа
В данном случае можно заподозрить рак головки поджелудочной железы, на- что указывает анамнез, диспептический синдром, развившаяся механическая желтуха. На механический характер желтухи указывает гепатомегалия, наличие синдрома Курвуазье.
Вышеописанную клиническую картину следует дифференцировать с раком желудка с метастазами в гепатодуоденальную связку, с циррозом печени, опухолью ободочной кишки. Диспептический синдром, явившийся поводом для обращения больного, вызван скорее всего прорастанием опухоли в 12-перстную кишку. К моменту госпитализации у больного имеются синдромы механической желтухи и пилородуоденального стеноза.
Необходимы: УЗИ печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы; рентгенография желудка и 12-перстной кишки, лучше в условиях медикаментозной дуоденальной гипотонии Возможно применение прямой холангиографии (чрескожной чреспеченочной или ЭРПХГ). При выявлении опухоли в головке поджелудочной железы возможна транскутанная пункция опухоли под контролем УЗИ. Кроме того, показана лапароскопия и биохимические исследования крови на билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, щелочную фосфатазу. раково-эмбриональный антиген, трансаминазы, маркеры гепатита А, В, С, анализы мочи: общеклинический и на амилазу. Возможно, понадобятся ФКС или ирригоскопия.
При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резекта-бельной опухоли возможна радикальная операция - гастропанкреатодуоденальная резекция. При нерезектабельном раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае - холецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.
ЗАДАЧА 38
Больная 59 лет жалуется на кожный зуд. темный цвет мочи, периодически обесцвеченный кал. ознобы, проливные поты, слабость, дважды отмечался чёрный стул. Пять лет назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Объективно, кожа и склеры иктеричны. Живот немного вздут, малоболезненный в эпигастральной области, печень выступает из под реберной дуги на 5 см. безболезненная. При УЗИ печень увеличена, уплотнена, холедох 14 мм, поджелудочная железа равномерно диффузно уплотнена, без очаговых дефектов. Билирубин крови: общий 84 мкм/л, прямой 44 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Уровень трансаминаз крови не повышен. В клиническом анализе крови Нв 86 г/л;, лейкоциты 16,2x10 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 26%.
Базисное направление ответа
По описанной клинике можно заподозрить опухоль фатерова сосочка. Основными патофизиологическими синдромами в описанном наблюдении являются синдром механической желтухи, клиника холангита и синдром анемии с кишечным кровотечением. Для рака фатерова сосочка нередки изъязвления опухоли с клиникой кишечного кровотечения и развитием хронической или острой анемии. При этих опухолях часто развивается восходящий холангит, вплоть до гнойного, и развития внутрипеченочных холангитических абсцессов.
Дифференциальный диагноз в данном случае следует проводить с холедохолитиазом, опухолью головки поджелудочной железы, опухолью протоков (холедоха), нельзя без обследования исключить опухоль пилорического отдела желудка с врастанием в гепатодуоденаль-ную связку, опухоль поперечно-ободочной кишки (печеночного угла) с врастанием в гепато-дуоденальную связку. При всех вариантах возможно наступление механической желтухи, 'хо-лангита, анемии, а нередко и кишечного кровотечения.
Дообследование требует применения: КТ, ФГДС, рентгеноскопии желудка и 12-перстной кишки, чрескожной чреспеченочной холангиографии и ЭРХПГ, ирригоскопии или ФКС, лапароскопии. Кроме этого, необходимо исследование крови на холестерин, ПТИ. общий белок, щелочную фосфатазу, бета-липопротеиды, посев крови на стерильность, клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи.
В резектабельном случае при раке фатерова соска возможна радикальная гастропан-креатодуоденальная резекция или трансдуоденальная папиллэктомия с пластикой устьев общего желчного и панкреатического протоков. В нерезектабельпой стадии возможно наложение билиодигестивного анастомоза (холецистоеюноанастомоз) с межкишечным анастомозом по Брауну. При сочетании со стенозом 12-перстпой кишки билиодигестивный анастомоз можно дополнить наложением гастроэнтероанастомоза.
ЗАДАЧА 39
Больной 46 лет жалуется на слабость, неустойчивый стул с неприятным запахом, тупые боли в мезогастральной области, вздутие и урчание в животе после еды, похудание за полгода на 8 кг. Боли впервые появились 2 года назад, на ФГДС обнаруживали гастрит. За последние 2 месяца боли усилились, последние 2-3 недели отмечает плохой сон из-за кожного зуда, темный цвет мочи. Консультирован невропатологом и дерматологом в связи с кожным зудом. Объективно: пониженного питания, кожные покровы землисто-серые, склеры субиктеричные, живот умеренно вздут в эпигастральной области, где отмечается болезненность при пальпации. Опухолей и инфильтратов пальпировать не удается. Печень не выступает из под реберной дуги. Несколько увеличена селезенка. Больному поставлен диагноз "хронический панкреатит", назначено лечение: спазмолитики, анальгетики, новокаин внутрь, электрофорез на эпигастраль-ную область с новокаином. На фоне лечения пациент отмечает усиление жажды, болей в эпи-гастрии и спине, появилась выраженная желтушность кожи и склер.