Terapia

повреждения мембраны, вазоактивных веществ усиливает про¬цессы воспаления. Хроническое течение процесса обусловливается постоян¬ной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Кроме иммунных механизмов, в процессе прогрессирования ХГН принима¬ют участие и неиммунные механизмы, среди которых следует упомянуть по¬вреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение син¬теза простагландинов (ухудшающее почечную гемодинамику), артериаль¬ную гипертензию (ускоряющую развитие почечной недостаточности), неф-ротоксическое действие гиперлипидемии.

Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с пе-риодами ремиссий и обострений), приводит в конце концов к склерозу, ги-алинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина. ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим проявлениям в зависимости от клинического варианта заболевания. В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни определяется различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со временем хронической почечной недостаточностью.

На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диа-гностики приобретают обстоятельства выявления заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у V3 больных ХГН обнаруживают слу¬чайно, например, при обследовании по поводу длительно существующей артериальной гипертензии, во время профилактического осмотра, при за¬полнении санаторно-курортных карт, диспансеризации, у женщин — во время беременности.

Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляе-мость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в самых раз¬ных пределах. У части больных жалоб может не быть (или они связаны с другим заболеванием), время от времени появляются дизурические рас¬стройства. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (голов-ные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физичес-кой нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение вы-деления мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изме-нение окраски мочи отмечается больными нечасто.

На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертоническим и(или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности артериальной гипертензии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушеч¬ный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона

во вто¬ром межреберье справа от грудины, может также выслушиваться систоли¬ческий шум. Артериальное давление колеблется в самых различных пре¬делах, его повышение может быть стабильным или транзиторным.

Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и локализу¬ются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В случаях, если ХГН является частью какого-то другого заболевания, могут быть выявле¬ны соответствующие признаки (например, инфекционного эндокардита, СКВ и др.).

Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагности¬ческое заключение не представляется возможным.

III этап диагностического поиска является решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда больных диагноз может быть поставлен лишь после лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимос-ти от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно опре-делять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочево-го осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает сте¬пени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, у больных с большим постоянством.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у от¬дельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-осг-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появ¬ление СРВ). Однако эти показатели не являются основными признаками обострения.

При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдель-ных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фрак¬ции) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина, общий азот), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состоя¬ния почек (более подробно см. «Хроническая почечная недостаточ¬ность»).

Рентгенологическое обследование больных с АГ позволяет выявить увеличение левого желудочка, а при длительном ее существовании — расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.На ЭКГ при наличии АГ отмечается синдром гипертрофии левого же-лудочка, выраженной в различной степени.

При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.

Для выполнения пункционной биопсии почек имеются четкие показа-ния: выявление морфологических изменений в почках, что имеет значение для выбора лечения, а также определения прогноза болезни.

Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания:

1)Оминимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров; при элек¬тронномикроскопическом исследовании выявляется слияние малых от¬ростков подоцитов;

2)мембранозный: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуют¬ся иммуноглобулин, комплемент и фибрин в виде отдельных гранул;

3) м е з а н г и а л ь н ы й: иммунные комплексы откладываются в

мезангии и под эндотелием сосудов клубочков, клетки мезангия реагиру¬

ют на эти отложения. В рамках этого типа ГН выделяют мезангиопроли-

феративный ГН (выраженная пролиферация мезангиальных клеток),

мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается

с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок ка¬

пилляров), мезангиомембранозный («минимальные изменения» в сочета¬

нии с увеличением количества мезангиальных клеток), лобулярный

(пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капил¬

ляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых

долек);

4)выделяют также ф о к а л ь н о-с егментарный: гломеруло-

склероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедул-

лярных нефронах; в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокаль¬

ные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого

пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны.

5)фибропластический: склероз капиллярных петель клу¬бочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с со¬судистыми петлями.

Мезангиальный и фибропластический варианты рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембраноз-ные изменения и фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз) — как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).

Клинические варианты ХГН. На основании данных всех этапов диагностического поиска выделяют клинические варианты заболевания.

•Латентный гломерулонефрит — самая частая форма, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом (уме-ренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее, при отсутствии обострения процесса ХПН развивается через 15 — 20 лет (десятилет¬няя выживаемость составляет 85 — 90 %). Морфологически отмеча¬ют мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели без изменений.

•Гематурический гломерулонефрит — редкий

вариант, он проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизода¬ ми макрогематурии. Как самостоятельную, четко отграниченную форму выделяют ХГН с отложением в клубочках IgA (так называе¬ мая IgA-гломерулопатия, или болезнь Берже), поражающую чаще молодых мужчин. Морфологически выявляются клубочки с очаго¬ вой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия, базаль-

ная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благо¬ приятное, ХПН развивается поздно.

•Гипертонический гломерулонефрит проявля¬

ется преимущественно гипертоническим синдромом. Изменения в моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, гематурия незначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой систе¬ мы и глазного дна соответствуют величине АГ и продолжительности ее существования. Морфологически отмечаются явления мезангио-

пролиферативного или мембранозно-пролиферативного (реже) гло-

мерулонефрита. Течение болезни благоприятное и напоминает ла¬ тентную форму, однако ХПН является обязательным исходом бо¬ лезни. Если больной не умирает от ХПН, то причиной смерти явля¬ ются осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недо¬ статочность).

•Нефротический гломерулонефрит получил свое

название по наличию у больных нефротического синдрома: соче¬

тание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г белка

в сутки), гипоальбуминемией (развивающейся вследствие протеи-

нурии), гипер-аг-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гииер-

триглицеридемией. Течение умеренно прогрессирующее (морфоло¬

гически отмечается мембранозный или мезангиопролиферативный

гломерулонефрит) или ускоренно прогрессирующее (мезангиока-

пиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломеруло-

склероз).

Артериальная гипертензия вначале отсутствует или незначительно выражена, значительной становится спустя 4 — 5 лет. Течение волнообраз¬ное: в периоды обострения нарастают отеки и протеину рия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже отмечаются постоянные отеки с выраженной протеинурией. ХПН возникает спустя 5 — 6 лет, отеки уменьшаются или исчезают полностью, развивается стойкая АГ.

Течение этого варианта ХГН характеризуется у части больных появ-лением так называемых «нефротических кризов», когда внезапно повыша-ется температура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симп-томы раздражения брюшины, падает АД, развивающиеся тромбозы почеч-ных вен резко ухудшают функцию почек. В тяжелых случаях развивается синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Патоге¬нез нефротического криза не совсем ясен, по-видимому, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладающих резким сосудорасширяющим действием (что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиповолемии и падению АД).

•Смешанный гломерулонефрит характеризуется со¬

четанием нефротического синдрома и АГ. Неблагоприятный вариант течения (морфологически отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит), встречающийся в 7 % случаев, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2 — 5 лет.

(злокачественный) гломерулонефрит — быстро

прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетани¬

ем нефротического синдрома с АГ и быстрым (в течение первых ме¬

сяцев болезни) появлением почечной недостаточности. Заболевание

начинается как ОГН, однако симптомы не претерпевают обратного

развития — напротив, стабилизируется А Г, остаются отеки, разви¬

ваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне по¬

являются признаки почечной недостаточности. Морфологически об¬

наруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонеф¬

рит (пролиферация эпителия клубочков с образованием «полулу-

ний»). Летальный исход через 1 — 2 года.

•ХГН, развивающийся при системных забо¬

леваниях, занимает большое место среди всех случаев ХГН (до

19 %). Тем или иным системным заболеваниям свойствен опреде¬

ленный тип поражения почек. Так, при СКВ наиболее часто наблю¬

дается ХГН нефротического или смешанного типа, развивающийся

в первые 2 года болезни. Гематурическая форма встречается пре¬

имущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлей-

на - Геноха), однако с увеличением возраста больных диагностиру¬

ют ХГН нефротической и гипертонической форм.

Поражение почек встречается у 3/4 больных узелковым периартерии-том и протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечается злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.

При инфекционном эндокардите наблюдается латентная форма ХГН, однако со временем повышается АД. У части больных ХГН изначально нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.

Течение. Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения. Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:

1.Увеличение (в 10 раз и более) протеинурии и гематурии после ка¬

кого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной

инфекции, переохлаждения).

2.Переход одного клинического варианта ХГН в другой: например,

переход латентного в нефротический, нефротического — в смешанный.

3. Прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек

на протяжении нескольких недель — 1—2 лет.

Острофазовые показатели (величина СОЭ, уровень аг-глобулина, фибриногена, наличие СРВ и др.), применяемые для оценки течения дру-гих заболеваний (ревматизм, пневмония и др.), также являются критерия-ми активности ХГН.

В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок наступления хронической почечной недостаточности, при этом выделяют:

1.Быстро прогрессирующий — терминальная хроническая недоста¬

точность (ХПН) наступает через 6 — 8 мес от начала болезни. Морфологи¬ чески обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломеруло-

нефрит.

2.Ускоренно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступа¬

ет через 2 — 5 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают чаще

всего мезангиокапиллярный, фибропластический ГН, фокально-сегмен¬

тарный гломерулосклероз.

3. Медленно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступает

не ранее чем через 10 лет от начала болезни; морфологически обнаружива¬

ют мембранозный, мезангиопролиферативный ГН.

Эти ретроспективные критерии мало пригодны для конкретной вра-чебной деятельности, но они позволяют оценить значение морфологичес-ких изменений для быстроты развития ХПН.

Осложнения. К осложнениям ХГН относят:

1)наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты,

абсцессы, фурункулы);2) ранний атеросклероз при наличии АГ с возможным развитием моз¬

говых инсультов;3) сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ

(встречается редко).

Диагностика. Хронический гломерулонефрит диагностируют в определенной последовательности:

•Прежде всего необходимо убедиться, что клиническая картина бо¬

лезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным пораже¬ нием почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекамен¬ ная болезнь и пр.), так как мочевой синдром может наблюдаться и при других заболеваниях почек.

•Определяют, хронический или острый гломерулонефрит.

•Диагностировав ХГН, следует установить, что ХГН — самостоя¬

тельная болезнь или заболевание почек развилось на фоне какой-то

иной болезни.

Опорными признаками при постановке диагноза ХГН являются: 1) ста¬бильно наблюдавшийся мочевой синдром; 2) длительность заболевания не менее 1 — 1V2 года; 3) отсутствие причин, могущих обусловить появление мочевого синдрома; 4) при наличии АГ и отечного синдрома — исключение прочих причин, их вызывающих.

Дифференциальная диагностика. Из изложенного следует, что диа-гноз ХГН основывается на тщательной дифференциации с другими забо-леваниями. Наиболее сложно разграничить острый и хронический гломе-рулонефрит. Диагноз ОГН делает вероятным острое начало заболевания с появлением мочевого синдрома, АГ и отеков. Однако такая клиническая симптоматика может быть и при обострении ХГН, и тогда ХГН можно принять за начало ОГН.

Существенными для дифференциации являются следующие факты: 1) надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие ОГН; 2) стойкость выявленного мочевого син¬дрома (как, впрочем, и АГ), свидетельствующая скорее о ХГН; 3) выявление почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития, делает диагноз ХГН достоверным. В остальных случаях вопрос о диагнозе решается только при динамическом наблюдении за больным в течение 1 — 2 лет; полное исчезновение симптомов свидетельствует в пользу ОГН, сохранение симптомов — в пользу ХГН.

При дифференциации различных вариантов ХГН от сходных заболеваний необходимо иметь в виду ряд клинических факторов:

•Мочевой синдром, наблюдаемый при латентной форме ХГН, может

встречаться при различных заболеваниях (пиелонефрит, амилои-

доз, поражение почек при подагре). Основой для исключения хро¬

нического пиелонефрита является отсутствие высокой лейкоциту-

рии, бактериурии, периодической лихорадки с ознобами и дизури-

ческими расстройствами. Амилоидоз (начальная его стадия — про-

теинурическая) может быть заподозрен при появлении изменений в

моче у больных, страдающих хроническими инфекциями (туберку¬

лез, остеомиелит, хронические нагноительные заболевания легких),

ревматоидным артритом. О поражении почек при подагре можно

думать при типичных приступах подагрического артрита (в том

числе по данным анамнеза), повышенном уровне мочевой кислоты,

обнаружении подкожных узлов (тофусов), изменениях суставов,

выявляемых при рентгенологическом исследовании (подробнее см.

«Подагра»).

• Гематурический ХГН следует дифференцировать от урологической

патологии: мочекаменной болезни, опухоли, туберкулеза почки, за¬

болеваний мочевого пузыря. Для этого необходимо применять спе¬

циальные методы исследования (цистоскопия, контрастная урогра-

фия, контрастная ангиография, эхолокация почек).

Гематурический вариант ХГН может быть первым проявлением инфекционного эндокардита (первичной его формы), однако клиническая картина болезни (лихорадка, значительные гематологические сдвиги, а затем признаки поражения сердца) и эффект от терапии антибиотиками позволяют поставить правильный диагноз.

Гематурический вариант гломерулонефрита наблюдается при геморрагическом васкулите, однако наличие кожных высыпаний, абдоминал-гии, артралгии нехарактерно для изолированного ХГН.

• Большие сложности представляет определение гипертонической

формы ХГН. В клинической картине доминируют симптомы, обу¬

словленные АГ. Однако более старший возраст больных, патологи¬