Terapia

внутривенно 400 мл реополиглюкина, а также 5000 ЕД гепарина (через иглу Дюфо). При плохой переносимости кровопусканий, на¬блюдаемой у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, ограничиваются эксфузией 300 мл (2 раза в неделю). При крово¬пусканиях необходимо снизить гемоглобин до 150 г/л, а показа¬тель гематокрита до 42 — 47 %.

Если кровопускания недостаточно эффективны, а также при фор-мах болезни, протекающих с панцитозом и спленомегалией, назна¬чают цитостатическую терапию. Возраст больных более 55 лет расширяет показания к применению цитостатиков. Косвенными пока-заниями к цитостатической терапии являются и другие признаки миелопролиферативного синдрома (зуд), а также тяжесть заболева-ния, висцеральные сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт мио-карда), истощение.

Противопоказаниями к цитостатической терапии являются молодой возраст больных, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опа¬сения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической те¬рапии следует оценивать через 3 мес после окончания лечения; это объяс¬няется тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около 2

— 3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступа¬ет значительно раньше, соответственно срокам их жизни. Критерием эф¬фективности цитостатической терапии является достижение гематологи¬ческой ремиссии (полной, когда все показатели крови нормализуются, или частичной, при которой остается несколько повышенным количество эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).

Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину (гидреа) под контролем периферической крови (1 раз в 2 нед). Препарат обладает незначительным мутагенным эффектом: под его воздействием не отмечено увеличения частоты развития лейкозов. Ле¬чение гидроксимочевиной следует проводить постоянно, так как с точки зрения эффективности этот препарат уступает другим препаратам (алки-лирующим агентам — миелосан, миелобромол и др.) по силе воздействия на эритроидный росток; кроме того, при лечении гидроксимочевиной про¬должают кровопускания. Однако если этот препарат не дает достаточного эффекта, то используют группу алкилирующих препаратов. Из всего арсе¬нала препаратов этой группы предпочтение отдается нитрозомочевине (препарат назначается курсами до 1 мес и вводится внутривенно), так как при длительном использовании ранее применявшихся алкилирующих пре¬паратов отмечался несколько более частый исход эритремии в ОЛ. Тем не менее миелосан и миелобромол остаются в арсенале врача при лечении эритремии.

Весьма существенно, что рецидивы заболевания следует лечить тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Назначение нового препара¬та должно происходить при неэффективности предшествующего лечения или появлении нового качества болезни (например, развитие ХМЛ).

Болезни почек

1. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное заболе-вание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализую-щееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной кожной инфекции), обычно заканчивается выздоров-лением, но иногда приобретает хроническое течение.

При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцент-ная и электронная микроскопия) выявляется картина пролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, иногда эпителия капсулы клубочка, а также инфильтра-ция нейтрофилами. Отмечаются отек и очаговая лейкоцитарная инфильт-рация почечной интерстициальной ткани, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия.

Этиология. В происхождении ОГН четко прослеживается значение инфекции: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми нефритогенными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемо- литический стрептококк группы А (особенно типы 12, 49); его выявляют у 60

— 80 % больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в V3 случаев этиологию ОГН установить не удается («немотиви¬рованное» начало).

Возникновению заболевания способствует резкое охлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности.

Вакцинация является одним из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после 2-й или даже 3-й инъекции вак-цины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшест-вующий развитию симптомов болезни, составляет 2 — 3 нед. При остром охлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия патогенного фактора.

Патогенез. Патогенез гломерулонефрита в настоящее время связыва-ют с иммунными нарушениями. В ответ на попадание в организм инфек-ции к антигенам стрептококка появляются антитела, которые, соединяясь со стрептококковым антигеном, образуют иммунные комплексы, активирующие комплемент. Эти комплексы вначале циркулируют в сосудистом

русле, а затем откладываются на наружной поверхности базальной мембраны клубочковых капилляров, а также в мезангии клубочков.

Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании им-мунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антиге-ны (лекарственные препараты, чужеродные белки и пр.). Иммунные ком-плексы фиксируются на базальной мембране в виде отдельных глыбок. Фактором, непосредственно вызывающим клубочковое поражение, явля-ется комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные измене-ния стенки капилляров, повышают ее проницаемость. К местам отложения иммунных комплексов и комплемента устремляются нейтрофилы, лизосомные ферменты которых усиливают повреждение эндотелия и базальной мембраны, отделяя их друг от друга. Наблюдается пролиферация клеток мезангия и эндотелия, что способствует элиминации иммунных комплек-сов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффектив¬ным, то наступает выздоровление. В случае, если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и разви¬тию неблагоприятного варианта болезни — подострого экстракапиллярно¬го гломерулонефрита.

Клиническая картина. Выделяют наличие и выраженность следую-щих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), формен-ные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных бел¬ков через клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров «пор» базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации (в частности, альбуминов) способствует также потеря отрицательного за-ряда базальной мембраной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина). Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициаль-ной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритро¬циты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изме¬няя свою форму. Лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, при ОГН она обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия невелика, кроме того, при ОГН она наблюдается нечасто.Цилиндрурия — выделение с мочой белковых или клеточных обра-зований канальцевого происхождения, имеющих

цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся клеток почечного эпителия; их на¬личие свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Вос-ковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры являются белковыми образованиями; предполага-ют, что они образованы гликопротеином, который секретируется в ка-нальцах.

Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизма-ми: 1) задержкой натрия и воды; 2) активацией ренин-ангиотензин-аль- достероновой, а также симпатико-адреналовой систем; 3) снижением функции депрессорной системы почек.

Отечный синдром связывают со следующими факторами: 1) сниже-нием клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; умень-шением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 2) задержкой воды вследствие задержки в организме натрия; 3) увеличе-нием объема циркулирующей крови и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать развитию острой сердеч-ной недостаточности; 4) вторичным гиперальдостеронизмом; 5) повыше-нием секреции АДГ и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости; 6) по-вышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани; 7) снижением онкотического давления плаз-мы при массивной протеинурии.

На I этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Эти жалобы, к сожалению, малоспецифичны и встречаются при самых различных заболеваниях. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если эти жалобы появляются через 1 — 2 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения, введения вакцин или сыворот-ки. Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них выявляют совершенно случайно или вообще не диагностируют. Так, некоторые больные могут отмечать уменьшение выделения мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При появлении отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурические расстройства (болезненное частое мочеиспускание) наблюдаются лишь в10— 14 % случаев, у ряда больных они служат основанием для неправиль-ной диагностики инфекции мочевыводящих путей.

Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у 1/3 всех больных. Механизм болей связан, вероятно, с увеличением размеров почек. Длительность болей вариабельна: у некоторых больных они держатся несколько недель, на что обращают внимание врача сами больные.

Другие симптомы: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной — наблюдаются с различной частотой и не имеют се¬рьезного диагностического значения. Однако выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.

На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических признаков. У части больных обнаруживают отеки (чаще под глазами, особенно по утрам) до анасарки, асцита и гидроторакса. Время появления отеков самое разное: чаще всего они появляются позднее 3-го дня болезни и весьма редка — в 1-й день. Другой характерный признак ОГН — артериальная гипертензия, ко-торая выявляется лишь у половины больных. Высота подъема АД обычно составляет 140—160/85 — 90 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся недо-статочности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения гра-ниц сердца и глухости тонов сердца, застойных (влажные мелкоиузырча-тые, незвонкие) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Причины недостаточности кровообращения следующие: 1) увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды; 2) внезапное повышение АД до значительных цифр; 3) метаболические изменения миокарда.

III этап диагностического поиска является наиболее важным в диа-гностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех боль-ных выявляется мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только наличие мочевого синдрома позволяет поставить диагноз заболевания почек.

При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируются протеинурия различной степени выраженности и гематурия, несколько реже лейкоцитурия и цилиндрурия — у 92 —97 % больных. Для диагноза, кроме протеинурии, большое значение имеет гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев).

В однократной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести исследование мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она может повышаться.

У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и а2-глобулина, СРВ,

ные отеки, недостаточность кровообращения.

Осложнения. При ОГН наблюдаются следующие осложнения:

1)сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев);

2)энцефалопатия (эклампсия) — судорожные припадки с потерей сознания. Отмечается крайне редко в связи с ранним применением дегид-

ратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания

отеков, при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекра¬

щается. Это дает основание полагать, что в его генезе имеют значение по¬

вышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во

время приступа может отмечаться острая потеря зрения при наличии толь¬

ко умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зре¬

ние полностью восстанавливается;

3)почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характе¬

ризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это ослож

нение, как правило, успешно ликвидируется. В настоящее время острая почечная недостаточность как осложнение ОГН встречается очень редко (в 1 % случаев).

Исходы заболевания: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 50 % больных, у остальных процесс переходит в хронический. При ацикличес-ком течении, моносимптомной форме болезни вероятность развития хронического нефрита особенно высока.

Диагностика. Распознавание ОГН основывается на следующих при-знаках: 1) острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микроили, реже, макрогематурия); 2) преходящая артериальная гипер-тензия; 3) отеки; 4) отсутствие системных заболеваний и почечной патоло-гии, гипертонии и протеинурии в прошлом.

картины позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие¬та; 3) лекарственная терапия.

• Режим. При выраженной клинической картине больной должен

быть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим до

ликвидации отеков и нормализации АД, в среднем на 2 —4 нед.

Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела,

что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а

также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стацио¬ наре больной находится 4 — 8 нед, в зависимости от полноты ликви¬ дации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают до 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном течении ОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой перехода ОГН в хронический гломерулонефрит.

• Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.

Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300 — 500 мл. Больно¬ го переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут), общее количество соли — не более 3 — 5 г/сут. Такую диету следует со-

блюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения мочевого осадка.

♦Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, моче¬

гонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную те¬ рапию, которую проводят только при определенных, достаточно

«жестких» показаниях:

а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том случае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена,

возбудитель (стрептококк) выделен и с момента начала заболе¬ вания прошло не более 3 нед. Обычно назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозиров¬ ках. Антибактериальную терапию следует также проводить при наличии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гай¬

морит и пр.);

б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости,

повышении АД и появлении сердечной недостаточности. Наибо¬ лее эффективен фуросемид (40-80 мг). Салуретики принимают до ликвидации отеков и артериальной гипертензии. Обычно нет необходимости назначать эти препараты длительно, 3 4 при¬ емов оказывается достаточно;

в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назна¬ чают гипотензивные препараты (антагонисты кальция: нифеди-

пин, верапамил; р-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бе-

таксолол, локрен; ингибиторы АПФ — каптоприл). Длительность их применения, а также дозировка обусловлены стойкостью со¬ хранения артериальной гипертензии и степенью повышения АД;

г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают лишь при нефротической форме ОГН в затянувшемся течении

(преднизолон по 40 — 60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы; длительность применения 4 — 8 нед);

д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диуреза вводят гепарин по 20 000 — 30 000 ЕД/сут в течение 4 —

б нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2 — 3

раза. Гепарин обладает широким спектром действия: улучшает микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное и умеренное иммуносупрессивное влияние.

2. Хронический гломерулонефрит: этиология, клинические формы, диагностика.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим

течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность. В зависимости от преимущественной локализации и характе¬ра изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности ХГН накладывают отпечаток на клинические проявления болезни, однако полного параллелизма между ними нет.

ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из прояв-лений какого-либо другого (например, инфекционного эндокардита, СКВ, геморрагического васкулита). В последнем случае может создаться трудная для правильной диагностики ситуация, когда поражение почек выступает на первый план в картине болезни при отсутствии или минимальной выражен¬ности других признаков системного заболевания. В то же время присоединение почечной патологии может сгладить ранее яркую картину основного заболевания. Эти ситуации могут быть обозначены как «нефритические маски» различных заболеваний. ХГН в 10 — 20 % случаев развивается как исход ОГН. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста.

Этиология. Этиологические факторы могут быть такие же, как и при ОГН, — инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные), а также некоторые неинфекционные агенты. Связь ХГН с инфекцией осо¬бенно четко видна при инфекционном эндокардите (ИЭ), когда массивная антибиотическая терапия приводит к излечению ИЭ и ХГН (или ремиссии). Среди вирусов особенно часто выявляется вирус гепатита В, причем поражение почек может не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени.

Патогенез. Отмечают два возможных механизма поражения почек: иммунокомплексный и антительный. Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда ги¬перплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН обусловливается также и антительным механизмом: в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает антитела, тропные к 6а-зальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродны¬ми для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембра¬не в зоне локализации комплекса аутоантиген — аутоантитело. Далее про¬исходит миграция нейтрофилов к базальной мембране. При разрушении нейтрофилов выделяются лизосомные ферменты, усиливающие поврежде¬ние мембраны. Одновременно происходит активация свертывающей систе¬мы, что усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Выделение тромбоцитами, фиксирован¬ными в месте