4. По характеру диареи

I. Жирный понос (стеаторея): а) нарушение переваривания жиров при недостаточности панкреатических ферментов, дефиците желчных кислот, очень высокой секреции кислоты в желудке; б) нарушение кишечного всасывания жиров - целиакия, спру, болезнь Уиппла, резекция желудка или кишечника (синдром короткой петли).

II. Водный понос. Дифференциальный диагноз тонко- и толстокишечных поносов

Признак	Тонкая кишка	Толстая кишка
Частота стула	4-6 раз в сутки	Очень часто
Объем стула	Обильный	Скудный
Видимые остатки непереваренной пищи	Могут быть	Нет
Стеаторея	Есть	Нет
Боли	Область пупка	Низ живота
Тенезмы	Нет	Есть

Энтеральная недостаточность

Для обозначения недостаточности пищеварения используют термин малдигестия, а нарушения всасывания (транспорта) - малабсорбция. Нарушения пищеварения и всасывания тесно переплетены друг с другом. Для приобретенных форм характерны множественные дефекты пищеварения и всасывания.

О недостаточности пищеварения и всасывания следует думать в тех случаях, когда наблюдаются такие признаки (симптомы), как поносы, полифекалия, потеря массы тела, которые могут сочетаться с различными дефицитными состояниями (водо- или жирорастворимых витаминов, минеральных веществ, электролитов). Следует иметь ввиду, что нарушения пищеварения и всасывания могут быть обусловлены недостаточностью питания (малнутришен), в первую очередь, недостаточным поступлением белковой пищи.

Мальдигестия

1. Полостная мальдигестия — нарушение пищеварения в полости тонкой кишки в результате снижения концентрации панкреатических ферментов.

2. Мембранная мальдигестия — нарушение пищеварения в щеточной кайме слизистой тонкой кишки в результате снижения концентрации панкреатических и тонкокишечных ферментов.

Мальабсорбция

-нарушение транспорта нутриентов через мембрану энтероцита.

Поскольку полостная и мембранная мальдигестия всегда приводит к мальабсорбции, к снижению питания и электролитным нарушениям (т.е. к нарушению всасывания) в клинике весь комплекс нарушенного пищеварения называют мальабсорбция

Причины синдрома малабсорбции

1.	Гастрогенные (и агастральные) — гастриты с секреторной недостаточностью — резекция желудка — демпинг-синдром
2.	Гепатогенные — хронические гепатиты и циррозы — холестаз
3.	Панкреатогенные — хронический панкреатит — муковисцидоз — резекция поджелудочной железы
4.	Энтерогенные — ферментопатии (дефицит лактазы, сахаразы и др.) — целиакия — тропическое спру — болезнь Крона — избыточный бактериальный рост (дисбактериоз)
5.	Сосудистые — хроническая интестинальная ишемия
6.	Системные заболевания — амилоидоз, склеродермия
7.	Эндокринные — диабетическая энтеропатия
8.	Лекарственные, радиационные, токсические (алкоголь, уремия)

По клиническому течению

а) л а т е н т н а я (выявляемая только с помощью функциональных тестов),

б) я в н а я: с начальными клиническими проявлениями, с выраженными клиническими проявлениями, терминальная стадия.

При врожденных и наследственных формах недостаточности тонкой кишки чаще всего имеет место изолированный (селективный) пищеварительный или транспортный дефект. Транспортные расстройства происходят, главным образом, на мембранах энтероцитов и поэтому могут рассматриваться как патология клеточных мембран. При первичных нарушениях всасывательной функции часто страдают функции различных систем организма; нарушение стула и другие кишечные синдромы наблюдаются далеко не при всех формах патологии.

а) первичная (преимущественно селективная) недостаточность пищеварительной функции тонкой кишки (синдром малдигестии, энтеральные энзимопатии): недостаточность дисахаридаз, недостаточность энтерокиназы, недостаточность пептидаз (глютеновая энтеропатия);

б) первичная недостаточность всасывательной функции тонкой кишки (синдром малабсорбции): нарушение всасывания моносахаридов, аминокислот, минеральных веществ, электролитов.

Недостаточность дисахаридаз клинически проявляется болями в животе через 1-2 часа после приема соответствующего продукта, урчанием, вздутием, поносом. Чаще всего встречается недостаточность лактазы (непереносимость цельного молока); недостаточность сахаразы и изомальтазы (непереносимость сахарозы, декстринов, крахмала); недостаточность трегалазы (непереносимость молодых грибов). У детей описан дефицит энтерокиназы, активирующей панкреатический трипсиноген, что проявляется поносами, отеками, гипопротеинемией.

При отсутствии в клетках интестинального эпителия пептидазы или протеазы не расщепляется и не всасывается г л ю т е н (глютеновая болезнь, нетропическое спру, целиакия, идиопатическая стеаторея). Употребление с пищей продуктов из злаков, содержащих глютен - белковый компонент клейковины (пшеница, рожь, ячмень, овес) приводит к постоянной стеаторее, потере массы тела, дефицитным состояниям, которые связаны с нарушением всасывания других веществ, повреждению слизистой оболочки тонкой кишки.

О характере дефицита некоторых веществ можно предположить по ряду характерных признаков, например: дефицит цистеина проявляется образованием цистеиновых мочевых камней, иногда болями в животе; метионина - психическими нарушениями, судорожными припадками, отеками, одышкой, характерным запахом мочи; малабсорбция витамина В12 - мегалобластным типом кроветворения, рвотой, запорами, иногда лихорадкой. При нарушении всасывания магния развиваются судороги, гипотония мышц; повышение всасывания железа сопровождается характерной окраской кожи, поражением печени, диабетом (первичный идиопатический гемохроматоз).

Первичное нарушение всасывания аминокислот в большинстве случаев сочетается с дефектом транспорта этих веществ в почечных канальцах, что приводит к потере отдельных аминокислот с мочой.