1. Синдромы:

1. Лихорадки

2. Мышечно-суставной

3. Гепатоcпленомегалии

4. Кардиалгии

5. Кардиомегалии

6. Нарушения ритма сердца

7. Сердечной недостаточности

8. Анемии

9. Геморрагический

10. Мочевой (нефритический)

2. Диагностические критерии (Тюрин, 2001):

Большие:

1. Положительная гемокультура из не менее чем 2 раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя.

2. Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.

2. Лихорадка выше 38^◦С.

3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина.

4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

5. Увеличение селезенки.

6. Анемия: снижение гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Диагноз считается достоверным, если представлены 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых, или 5 малых критериев.

Клинико-морфологические варианты:

- первичный

- вторичный

3. Диагноз: Вторичный подострый эндокардит протезированного аортального клапана, активность III степени, аортальный порок сердца, миокардит, синусовая тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, сердечная недостаточность IIБ ст., III ФК, двусторонняя нижнедолевая пневмония смешанного генеза (застойная, бактериальная), тяжелой степени, ДН I ст.; гломерулонефрит с нарушенной азотвыделительной функцией почек, анемия легкой степени, артрит мелких суставов кистей и стоп.

4. Дифференциальная диагностика: острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, системные васкулиты, инфекционные заболевания, гломерулонефрит и т.д.

5. Методы исследования: бактериологичекое исследование крови, эхокардиография (чрезпищеводная).

6. Принципы лечения:

• антибактериальная терапия

• управляемая гипокоагуляция

• дезинтоксикационная терапия

• глюкокортикоидная терапия

• иммуномодулируюшая терапия

• симптоматическое лечение

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ 47

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, медленно-прогрессирующее течение, активность 2-й степени, 2-я рентгенологическая стадия, ФН 2. Серокозинтивность определяется после выявления положительной реакции на РФ.

2. План обследования:

- ОАК, ОАМ.

- БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, гактоглобин, СРП, серомукоид, железо, общая железосвязывающая активность, ферринтин, ревматоидный фактор, Bи Т – лимфоциты, субнокуляция Т – лимфоцитов, иммуноглобулины.

- исследование синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки.

3. Ревматический артрит и остеоартроз.

4. Не назначена «базисная» терапия. Пенициллин назначен необоснованно.

5. На момент обращения больной лечение должно включать:

а) базисную терапию (с учетом средней степени активности – препараты хинолинового ряда, до года) или сульфасалазин; ГКС внутрисуставно

б) НПВП.

в) после наступления клинического улучшения и снижения СОЭ рекомендуется фонофарез с гидрокортизоном, синусоидальные токи, УВЧ, грязевые аппликации на суставы.

Лечебная гимнастика необходима с первых дней заболевания. Массаж.

После выписки из стационара необходимо посещение ревматолога не реже одного раза в три месяца. Базисная терапия продолжается проводиться в поддерживающих фазах в сочетании с антивоспалительными (стероидными и нестероидными) препаратами и физиотерапией. Дважды в год осуществляется курс продолжительного лечения (физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж) желательно, чтобы один из этих курсов проводился на курорте (Сочи, Серноводск, Пятигорск).

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ 48

1.Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

- анемический синдром (слабость, утомляемость, головокружение, периодическое потемнение в глазах, верифицирует синдром – снижение содержания гемоглобина в единице объема крови)

- синдром поражения миокарда (анемического генеза). Опорные признаки указанного синдрома: расширение левой границы относительной сердечной тупости, приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке, появление дующего систолического шума на верхушке, тахикардия; выраженные диффузные изменения в миокарде по данным ЭКГ

- синдром сердечной недостаточности (одышка при подъеме на первый этаж)

- синдром нарушения ритма (экстрасистолия)

- синдром панцитопении

- синдром поражения толстого кишечника (вздутие, урчание в животе, возникновение запоров; при пальпации в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки; в копрограмме обнаруживается иодофильная флора (+++), жирные кислоты (++), мыла (++); мышечные волокна без исчерченности (++).

- синдром гепатоспленомегалии

- синдром фуникулярного миелоза (ощущение постоянного холода в нижних конечностях, чувство ползания мурашек в ногах, «ватность» ног, нарушение проприоцептивной чувствительности, что обусловлено преимущественным поражением задних и боковых столбов спинного мозга с развитием демиелинизации и дегенерации нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах)

- синдром гемолиза (субиктеричность кожных покровов, спленомегалия в сочетании с гипербилирубинемией, обусловленной преимущественно непрямой фракцией).

2. В-12 дефицитная анемия тяжелой степени. Анемическая дистрофия миокарда. Частая предсердная экстрасистолия. ХСН II А ст. III ф.кл. Хр. гастрит в ст.ремиссии. С-м избыточного бактериального роста в толстом кишечнике.

3. Врач не имеет права начинать лечение без проведения предварительно стернальной пункции для подтверждения наличия мегалобластного типа кроветворения и дифференциации его с мегалобластоидным, который встречается при анемии на фоне ХПН, миелодиспластического синдрома, предлейкоза, приема некоторых лекарственных средств (противосудорожные препараты).

Так же желательно определение

• сывороточной концентрации витамина В12 - в целях д/диагностики с фолиеводефицитной анемией,

• выполнение гастроскопии на предмет уточнения этиологии анемии (дефицит фактора Кстла на фоне атрофии слизистой желудка?) и

• исследование кала на дисбактериоз (учитывая возможность развития анемии на фоне конкурентного потребления витамина В12 микробными колониями при условии их избыточного роста в толстом кишечнике).

• целесообразно выполнение фиброколоноскопии,

• ирригографии (для исключения дивертикулеза тонкого кишечника как возможной причины развития В12дефицитной анемии).

3. Оксикобаламин является предпочтительным по сравнению с цианокобаламином т.к. значительно лучше задерживается в организме: около 70-80% от введенного количества, тогда как при введении цианкобаламина в эквивалентной дозе в организме остается лишь 30%.

Вводят препарат по 400-500 мкг в сутки не менее 2 недель. После окончания терапии проводят профилактику рецидива заболевания, вводя препарат по 200 мкг №5-6 не реже, чем 1 курс в 6 мес. Проведение повторных профилактических курсов обязательно в течение всей оставшейся жизни пациента.

5. Критерием правильности проводимой терапии является достижение «ретикулоцитарного криза» на 5-7 день лечения. Увеличение в 2 и более раз числа ретикулоцитов по сравнению с исходным их количеством свидетельствует об адекватности проводимых лечебных мероприятий.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ 49

1.Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

- синдром клапанного поражения . У больной имеется синдром аортального стеноза: грубый систолический шум во 2 м/реберье справа от грудины, проводящийся на сосуды шеи, и в точке Боткина-Эрба, сохранность II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке в сочетании, вероятно, с относительной митральной недостаточностью в пользу чего свидетельствует выслушиваемый систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область

- синдром кардиомегалии. Опорные признаки указанного синдрома: смещение верхушечного толчка вниз и влево расширение левой границы относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке, признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ

- синдром стенокардии (не связан с патологией коронарных артерий и обусловлен значительной гипертрофией левого желудочка в сочетании с синдромом фиксированного сердечного выброса!)

- синдром синкопальных состояний (патогенетически связан так же с синдромом фиксированного сердечного выброса)

- синдром сердечной недостаточности (одышка при подъеме на 2 этаж)

- синдром нарушения ритма (экстрасистолия)

2. Учитывая отсутствие «ревматического анамнеза», позднюю декомпенсацию порока, выслушивание в школьном возрасте «шума на аорте» наиболее вероятным является наличие врожденного порока аортального клапана: бикуспидальный аортальный клапан с последующим склеродегенеративным его поражением с развитием гемодинамически значимого аортального стеноза.

Т.о. диагноз можно сформулировать следующим образом: Врожденный порок сердца: аортальный клапан (?).Склеро-дегенеративное поражение аорты, аортального клапана. Аортальный стеноз, относительная митральная недостаточность, с-м стенокардии, синкопальное состояние. ХСН II A ст., III ф.кл.

3. ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ (учитывая возможный аритмический генез синкопального состояния), коронарография и вентрикулография (для уточнения объема дальнейшего оперативного вмешательства), Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода в 3-х проекциях.

4. Консервативное ведение пациентки является малоперспективным, больная нуждается в консультации кардиохирурга по жизненным показаниям после уточнения степени тяжести аортального стеноза и степени поражения миокарда левого желудочка (КДР, ФИ) при помощи ЭХО-КГ.

5. Аортальный стеноз развивается чаще всего вследствие:

- врожденного бикуспидального аортального клапана с исходом с склеро-дегенеративное его поражение 38%

- сенильный кальциноз 33%

- ревматизм 24%

- врожденные комиссуры створок 2%

6. ГКМП

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ № 50