2. Вертебралъно-базилярная система.

Подключичная артерия отходит слева непосредственно от дуги аорты, справа — от плечего-ловного ствола. Выходя из грудной полости через верхнее отверстие грудной клетки, подклю­чичная артерия огибает купол плевры, располагаясь в межлестничном треугольнике позади передней лестничной мышцы. Затем артерия идет под ключицей, подходит к I ребру и пере­гибается через него. В подключичной артерии различают три отдела: 1 — до входа ее в проме­жуток между лестничными мышцами, 2 — на протяжении межлестничного промежутка и 3 — от места выхода артерии из межлестничного промежутка до нижнего края I ребра. В 1-м отде­ле отходят позвоночная артерия, внутренняя артерия молочной железы и щитовидно-шей­ный ствол, во 2-м — реберно-шейный ствол и в 3-м — поперечная артерия шеи.

Позвоночная артерия (ПА) является первой ветвью подключичной, хотя иногда отходит непосредственно от дуги аорты (4% случаев слева и очень редко справа). После отхождения от наивысшей точки подключичной дуги или заднемедиальной части ее, ПА поднимается кпе­реди от лестничной мышцы, слегка извиваясь или делая S-образный изгиб (VI сегмент) при вхождении в отверстие поперечного отростка C_V| (90% случаев), реже C_v (5% случаев) и затем идет почти вертикально вверх через отверстия в поперечных отростках позвонков (V2 сегмент). Выйдя из отверстия С_и, она поворачивает латерально и опять идет почти вертикально между аксисом и атлантом или поворачивает кнаружи перед вхождением в поперечный отросток атланта под углом 45°. Выйдя из отверстия в поперечном отростке атланта, сосуд идет назад

примерно на 1 см кзади от атланта, затем поворачивает медиально (петля атланта — V3 сег­мент). Затем артерия отдает свои мышечные ветви, которые анастомозируют с веточками за­тылочной артерии, отходящей от НСА (затылочно-позвоночный анастомоз). Кзади и меди­ально от атлантоокципитального сочленения ПА проходит через атлантоокципитальную мембрану, V4 сегмент пронзает твердую мозговую и арахноидальную оболочки.

Кроме затылочно-позвоночного анастомоза ПА формирует анастомозы с ветвями тиреоцер-викального и костоцервикального стволов. В среднем диаметр их составляет 3,5 мм (1,5—5 мм). Правая и левая ПА имеют одинаковый диаметр примерно в 25% случаев, обычно левая ПА шире правой. В 10% наблюдений отмечается маленький диаметр сосуда — его гипоплазия.

П. Интракраниальные сосуды

В области основания к мозгу подходят и сообщаются между собой все 4 снабжающие его кровью артериальные магистрали: передние — внутренние сонные и задние — позвоночные артерии.

Каротидная система (рис. 1.22).

ВСА входит в полость черепа через каротидное отверстие (foramen caroticum), которое на­ходится кзади медиально от яремного отверстия (foramen jugularis). Она проходит через канал в височной кости (височная часть) и дважды в нем изгибается под углом 90° соответственно из­гибам канала. Выйдя через рваное отверстие (foramen lacerum), идет на небольшом протяже-

Рис. 1.22. Анатомия сосудов каротидной системы (цит. по Э.3лотнику,1973).

а — боковая проекция: 1 — сифон внутренней сонной артерии; 2 — глазничная артерия; 3 — восходящая часть передней мозговой артерии (А2); 4 — дуга передней мозговой артерии вокруг колена мозолистого тела (A3); 5 — перикаллезная артерия; 6 — лобно-полюсная артерия; 7 — каллезо-маргинальная артерия; 8 — восходящие ветви средней мозговой артерии; 9 — задняя теменная артерия; 10 — ангулярная артерия; 11 — задняя височная артерия; 12 — передняя ворсинчатая артерия; 13 — задняя соединительная артерия, б — прямая проекция: 1 — сифон внутренней сонной артерии; 2 — проксимальный отрезок передней моз­говой артерии (А1); 3 — лобно-полюсная артерия; 4 — перикаллезная артерия; 5 — каллезо-маргинальная артерия; 6 — проксимальный отрезок средней мозговой артерии (Ml); 7 — задняя височная артерия; 8 — задняя теменная артерия; 9 — ангулярная артерия; 10 — лентикуло-стриарные артерии; 11 — передняя ворсинчатая артерия.

нии почти вертикально в кавернозном синусе, расположенном кнаружи от основной кости (ка­вернозная часть — сегмент С5), затем поворачивает кпереди и кверху — сегмент С4, и затем опять кзади под передним клиновидным отростком — сегмент СЗ. После этого ВСА покидает кавер­нозный синус и проходит ниже зрительного нерва в субарахноидальном цистернальном про­странстве (цистернальная часть С2). Ее конечная часть — сегмент С1 — идет кзади и латерально до деления на среднюю и переднюю мозговые артерии. На ангиограммах в боковой проекции кавернозный и супраклиноидный отрезки ВСА имеют форму S-образного изгиба, который называется сифоном ВСА. Различают двойной, ординарный и выпрямленный типы сифона. Наиболее часто встречается двойной сифон, при котором, кроме заднего (соответствует пово­роту артерии в кавернозный синус) и переднего (место перехода субклиноидной части ВСА в суп-раклиноидную) дугообразных изгибов, имеется еще третий дугообразный изгиб кзади дисталь-ной части супраклиноидного отрезка. При ординарном сифоне третий изгиб отсутствует. Вы­прямленный сифон представляет собой разновидность ординарного и характеризуется крутым подъемом кпереди супраклиноидного отрезка ВСА. Знание формы сифона необходимо для то­пической диагностики объемных образований параселлярной области.

Глазничная артерия начинается от сегмента С2—СЗ, задняя соединительная артерия (ЗСА) — от сегмента С1, за исключением 10% случаев, когда задние мозговые артерии (ЗМА) начинаются непосредственно от ВСА. Диаметр ВСА в среднем составляет 2,8-3,3 мм. Очень большое значение в диагностике придается глазничной артерии. Она обычно отходит от зад-немедиальной части передней петли каротидного сифона (сегменты С2, СЗ), поворачивает медиально от ВСА и входит в зрительный канал ниже и кнутри от зрительного нерва. Затем она направляется к верхнемедиальному отделу глазницы и, подойдя к блоку, делится на ко­нечные ветви — надблоковую и надглазничную, которые имеют анастомозы с конечными вет­вями НСА. Надо отметить, что имеется также анастомоз между средней оболочечной артери­ей, точнее, ее ветвью — верхнечелюстной артерией — и ветвями глазничной артерии.

ЗСА начинается от задней стенки ВСА у места ее максимального изгиба кзади. Артерия идет кзади вдоль внутренней поверхности глазодвигательного нерва, затем медиально и впадает в зад­нюю мозговую артерию (ЗМА). Таким образом, ЗСА является как бы анастомозом между ВСА и ЗМА. На своем пути ЗСА кровоснабжает лежащие рядом образования (перекрест зрительных нервов, зрительный тракт, серый бугор).

От задней поверхности ВСА несколько дистальнее ЗСА отходит передняя артерия сосудис­того сплетения. Она идет кзади и вверх вдоль зрительного тракта, входит в боковой желудочек и разветвляется в сосудистом сплетении его нижнего рога, кровоснабжает заднюю треть скор­лупы, зрительный бугор и внутреннюю часть внутренней капсулы.

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) (СМА) отходит от сегмента С1 ВСА. Длина ее основного ствола равна в среднем 16,2 мм (5—24 мм), а диаметр — 2,7 мм (1,5—3,5 мм). Главный ствол (сегмент Ml) делится на 2 и более ветвей (до 5) — сегмент М2. Деление ВСА может быть рассыпным и магистральным. При магистральном типе деления ВСА продолжается в СМА, а ЗСА и передняя мозговая артерия (ПМА) являются ветвями, при рассыпном — ветвление про­исходит в одной точке.

Веточки СМА сначала идут в том же направлении, что и основной ствол, особенно если он короткий, а затем в области островка отходят под острым углом вверх, некоторые веточки по­ворачивают медиально. Эта точка (сильвиева точка) обычно располагается на расстоянии 30 мм от внутренней поверхности чешуи височной кости.

В зависимости от направления ветвей и области их кровоснабжения различают группы пе­редних ветвей, идущих к лобной области, верхних — поднимающихся к моторной и сенсор­ной областям, задних — продолжающих ход основного ствола и направляющихся к теменной

и затылочной долям и нижних — опоясывающих сверху вниз височную долю. Артерия крово-снабжает большую часть боковой поверхности полушария мозга и островок.

ПМА отходит от ВСА и идет вперед и медиально, проходя над хиазмой или зрительным трактом под передним продырявленным пространством, либо строго по прямой, либо делая изгиб (сегмент А1). В этом сегменте от нее отходит несколько перфорирующих ветвей, из которых наиболее крупной ветвью является гейбнеровская артерия (артерия Heubner). Пе­редние перфорирующие артерии входят в мозг через переднее продырявленное пространство и питают головку хвостатого ядра, переднюю часть чечевицеобразного ядра, а также внутренней и наружной капсул. Изредка с одной стороны наблюдается гипоплазия (4% случаев) или ап­лазия (1% случаев), однако небольшая разница в диаметре между сторонами является пра­вилом. В среднем две ПМА соединяются над зрительным перекрестом короткой передней со­единительной артерией (ПСА), длина которой в среднем составляет 2,6 мм. В 74% случаев ПСА одна, в 10% их две, реже наблюдается плексиформная или другие атипичные конфи­гурации. Очень редко имеется ее аплазия (0,3% случаев) либо гипоплазия (9% случаев). После отхождения передней соединительной артерии ПМА идет кпереди и вверх (А2) по медиаль­ной поверхности полушарий над мозолистым телом. Часть артерии, расположенная дистальнее изгиба мозолистого тела, носит название перикаллозной артерии. Она кровоснабжает меди­альные отделы полушарий мозга, ядра большого мозга, мозолистое тело, частично наружную поверхность лобной и теменной долей.

Вертебрально-базилярная система (рис. 1.23).

ПА после вхождения в субарахноидальное пространство проходит между стволом мозга и скатом прямо или слегка извиваясь либо делая небольшую петлю кзади, и соединяется с проти­воположной ПА обычно у заднего края моста. Диаметр левой ПА составляет 2,2—2,3 мм, пра­вой — 2,1 мм. Первая крупная ветвь ПА — задняя нижняя мозжечковая артерия. Она вариабельна по своему ходу и отхождению: в 10% наблюдений отходит от БА, в 10% случаев одна из артерий отсутствует. Задняя нижняя мозжечковая артерия идет проксимально к началу БА, отдавая веточки к стволу и мозжечку. Артерия отходит над большим затылочным отверстием в 57% случаев, ниже — в 18% наблюдений, на уровне отверстия — в 4% случаев. Часто артерия дела­ет «каудальную петлю», которая может достигать дуги атланта. В среднем ее диаметр 1,2 мм.

Передняя спинальная артерия — небольшая ветвь, которая начинается в среднем на рассто­янии 5,8 мм от соединения позвоночных артерий и достигает передней поверхности ствола. Ее диаметр составляет 0,4—0,75 мм.

БА образуется при соединении позвоночных артерий и затем делится на две задние мозго­вые артерии. Она имеет длину в среднем 30 мм (24—41 мм) и диаметр в среднем 3 мм (2,5—3,5 мм). Обычно она прямая, но иногда может слегка поворачивать в сторону (10—20%). Иногда она образует S-образный изгиб между скатом и стволом мозга.

Передняя нижняя мозжечковая артерия начинается от нижней трети БА примерно в поло­вине наблюдений и от средней трети — в остальных случаях. Уходит к передненижним отделам мозжечка, кровоснабжая их. Обычно она намного тоньше, чем задняя нижняя мозжечковая артерия.

Верхняя мозжечковая артерия обычно отходит от конечной части БА. Первые несколько сантиметров она идет вперед и латерально, почти параллельно ЗМА. В среднем ее диаметр со­ставляет 1,9 мм. Перегибается через ножки мозга и идет к верхней поверхности мозжечка, кро­воснабжая ее.

ЗМА является анатомически и функционально пограничным сосудом между каротидной и вертебрально-базилярной системами. Фило- и онтогенетически она происходит из ВСА и только позже развивается ее связь с БА. Примерно у 10% взрослых ЗМА отходит от ВСА (так

Рис. 1.23. Анатомия вертебральных сосудов [Э.Злотник].

а — боковая проекция: 1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 — верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — височно-затылочные вет­ви задней мозговой артерии; 7 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — внутрен­ние ветви верхней мозжечковой артерии;

б — прямая проекция: 1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 —верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 7 — височно-затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — наружная ветвь верхней мозжечковой артерии.

называемая задняя трифуркация ВСА). Ее первый сегмент (Р1) идет кпереди и кнаружи до ЗСА и затем поворачивает кзади вокруг ножки мозга (Р2), прилегая к краю тенториального отверстия, идет вверх и латерально по нижней поверхности затылочной доли, отдавая корко­вые периферические ветви, которые кровоснабжают затылочную и частично височную доли. Диаметр Р1 составляет 2,1 мм, Р2 — 2—3,3 мм. В начальном сегменте отдает перфорирующие ветви, которые, проходя через заднее продырявленное отверстие, кровоснабжают подкорко­вые узлы, ножки мозга, сосудистое сплетение III и боковых желудочков.

ЗСА имеет множество вариантов развития. В 22% наблюдений она гипопластична. В сред­нем ее длина 14 мм, диаметр — 1,2 мм. Примерно в 15% случаев отмечается аплазия с одной или обеих сторон. Она идет кзади и слегка латерально от ЗМА к ВСА.

III. Коллатеральное кровоснабжение

Коллатеральные пути могут компенсировать уменьшенный поток, когда высокая степень стеноза или окклюзия развиваются в экстра- или интракраниальных артериях. Артерии, кото­рые в норме не принимают участия в кровоснабжении мозга, могут включаться в кровоток и, реже, сосуды мозга могут включаться в кровоснабжение верхней конечности (обкрадывание из позвоночной, базилярной или сонной артерий при окклюзии проксимального участка под­ключичной артерии или плечеголовного ствола). Включение коллатеральных путей и направ­ление кровотока зависит от градиента давления.