LUChEVAYa_ANATOMIYa_PLEChEVOGO_SPLETENIYa
.docГлава 4 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
В настоящее время МРТ является наиболее объективным из неинвазивных методов визуализации плечевого сплетения и его ветвей. С помощью современных томографов и программного обеспечения удается получить информацию не только об окружающих плечевое сплетение тканях, но и о самих нервных структурах.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Плечевое сплетение образовано передними ветвями V, VI, VII, VIII шейных, I, II грудных спинномозговых нервов. При слиянии Cv и CVI спинномозговых нервов образуется верхний ствол плечевого сплетения, средний ствол является продолжением CV11 спинномозгового нерва, а нижний ствол образуется при слиянии Суш и Tht спинномозговых нервов. Менее чем в 50% в образовании плечевого сплетения участвует CIV, гораздо реже Thir Формирование пучков (вторичных стволов) плечевого сплетения происходит ниже уровня ключицы путем деления на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь верхнего ствола соединяется с передней ветвью среднего, образуя наружный пучок. Передняя ветвь нижнего ствола образует внутренний пучок. Задние ветви трех стволов соединяются, образуя задний пучок.
Пучки плечевого сплетения разделяются на конечные ветви: наружный пучок дает мышеч-но-кожный нерв и наружную ножку срединного нерва; внутренний пучок образует внутреннюю ножку срединного нерва, локтевой нерв, кожный медиальный нерв предплечья и кожный медиальный нерв плеча; задний пучок дает лучевой и подмышечный нервы (рис. 4.1).
Стволы, образующие плечевое сплетение, располагаются в промежутке между передней и средней лестничными мышцами, иногда прободая переднюю лестничную мышцу. Соединение спинномозговых нервов Cv и CV1 в верхний ствол происходит на 3 см выше ключицы. У людей с короткой шеей слияние происходит на 1 см ниже, у людей с длинной шеей на 1 см выше указанного уровня. Спинномозговой нерв CVII переходит в средний ствол, следуя в латеральном направлении. Слияние CV1|I и Th, нервов в нижний ствол происходит непосредственно у верхнего края I ребра, за задней поверхностью передней лестничной мышцы.
Верхний ствол делится на переднюю и заднюю ветви выше ключицы, средний и нижний стволы за или ниже ключицы. Все стволы сплетения и их ветви располагаются близко друг к другу и проецируются несколько латеральнее середины ключицы. Образование пучков происходит
Рис. 4.1. Плечевое сплетение.
Спинномозговые нервы: 1 — Cv; 2 — CVI; 3 — CV||; 4 — Сущ; 5 — Thj. Стволы плечевого сплетения: 6 — верхний; 7 — средний; 8 — нижний. Пучки плечевого сплетения: 9 — наружный; 10 — внутренний; 11 — задний. Конечные ветви: 12 — мышечно-кожный нерв; 13 — подмышечный нерв; 14 — лучевой нерв; 15 — срединный нерв; 16 — локтевой нерв.
в пределах грудино-ключичного треугольника. Поверхностнее других расположен латеральный пучок, фиксированный соединительнотканными тяжами к фасции подключичной мышцы. Медиальный пучок расположен кнутри и глубже латерального. Задний пучок находится еще глубже и прилегает к I ребру. На участке, закрытом спереди малой грудной мышцей, расположение пучков по отношению к артерии полностью соответствует их названию, но, в некоторых случаях, подмышечная артерия располагается поверхностно по отношению к месту образования срединного нерва.
МРТ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Знание взаимоотношений между лестничными мышцами и другими образованиями в надключичной области позволяет адекватно оценивать этот сложный в анатомическом отношении регион.
Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков Cm-CVI позвонков, имеет конусовидную форму и следует латерально вниз, прикрепляясь к верхней поверхности первого ребра узким сухожилием. Средняя лестничная мышца является самой большой в данной группе. Она начинается от поперечных отростков Сш-Су[] и прикрепляется также к I ребру позади места прикрепления передней лестничной мышцы (рис. 4.2, 4.3).
Наименьшей мышцей данной группы является задняя лестничная мышца, которая начинается от поперечных отростков CV-CVII и прикрепляется к внутренней поверхности II ребра. При МРТ она может быть дифференцирована от средней лестничной мышцы только в сагиттальной плоскости у лиц с развитой мускулатурой. Лестничные мышцы характеризуются сигналом средней интенсивности.
Спинномозговые нервы Cv-Th, располагаются в межлестничном треугольнике между передней и средней лестничными мышцами (рис. 4.4). Подключичная вена расположена перед передней лестничной мышцей. В латеральной части межлестничного треугольника форми-
104
Рис. 4.2. MPT плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т2-ВИ.
а — МРТ; б — схема.
1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — лестничные мышцы; 3 — стволы плечевого сплетения;
4 — сосудисто-нервный пучок.
Рис. 4.3. MPT плечевого сплетения. Сагиттальная плоскость. Т1-ВИ.
а — МРТ; б — схема.
1 — артерия; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — средняя и задняя лестничные мышцы; 4 — вена.
Рис. 4.4. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. T2-BH(FATSAT).
Стрелки указывают на стволы плечевого сплетения.
105
Hис. 4.5. Mr 1 плечевого сплетения. Сагиттальная плоскость. 11-ВИ.
а — МРТ; б — схема.
К — ключица; А — подключичная артерия; В — подключичная вена; Л — передняя лестничная мышца.
Стрелки указывают на стволы плечевого сплетения.
руются стволы плечевого сплетения. Они расположены сразу над подключичной артерией и сопровождают ее в подмышечную ямку (рис. 4.5). На границе наружного края I ребра подключичная артерия переходит в подмышечную артерию. Формирование пучков (вторичных стволов) плечевого сплетения происходит на этом уровне. Пучки окружают артерию согласно своему названию: латеральный снаружи, медиальный с внутренней поверхности, задний располагается позади. Иногда удается хорошо различить индивидуальное деление пучков. Ла-теральнее наружного края малой грудной мышцы пучки делятся на конечные ветви. На коро-нальных срезах нормальная анатомия плечевого сплетения обычно хорошо видна (рис. 4.6). МРТ позволяет дифференцировать стволы плечевого сплетения не только от артерии, но и друг от друга. Интактные стволы характеризуются сигналом средней интенсивности, подобно сигналу от мышц, и отчетливо дифференцируются на фоне гиперинтенсивной жировой клетчатки. Изменение хода плечевого сплетения лучше визуализируется на сагиттальных изображениях Т1-ВИ (рис. 4.7). МРТ плечевого сплетения представлено на рис. 4.8 и 4.9.
Рис. 4.6. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т2 - ВИ.
Черные стрелки указывают на вторичные стволы плечевого сплетения. А — подмышечная артерия; Л — лимфатический узел.
106
Рис. 4.7. MPT плечевого сплетения. Сагиттальная плоскость. Т1-ВИ.
1 — подключичная вена; 2 — подключичная артерия. Стрелки указывают на стволы плечевого сплетения.
Рис. 4.8. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т2-ВИ.
Стрелки указывают на сосудисто-нервный пучок.
Рис. 4.9. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т1-ВИ.
Черные стрелки указывают на конечные ветви плечевого сплетения; белая стрелка указывает на место формирования срединного нерва.
Литература
1. Берете В.П. Клинические проявления и диагностика повреждений периферических нервов // Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов.— СПб.: Специальная Литература, 1998.— С. 232—240.
2. Григорович К.А. Плечевое сплетение // Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов.— Л.: Медицина, 1981.— С. 190—221.
3. Кузнецов А.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии / Дис... канд. мед. наук.— М., 2002.— С. 58—66.
4. Blair D.N., Rappoport S. et al. Normal brachial plexus : MR imaging // Radiology.— 1987.— Vol. 165.- P. 763-767.
5. Bonnel F., Rabischong P. Anatomy and systematization of the brachial plexus in adult // An. of Clin.- 1981, N2.- P. 289-298.
6. Filler A. G., Howe F.A. et al. Magnetic resonance neurography // Lancet.— 1993.— Vol. 341.— R 659-661.
7. Higgins СВ., Steinbach L.S. The brachial plexus // Higgins C.B, Hricak H., Helms C.A. (Eds) Magnetic resonance imaging of the body— New York: Raven Press, 1993.— P. 443—460.
8. Kellman G.M., KneelandJ.B., Middleton W.D. etal. MR imaging ofthe supraclavicular region: normal anatomy // Am. J. Roentgenol.— 1987.— Vol. 148.— P. 77-82.
9. Posniak H.V., Olson M.C. et al. MR imaging ofthe brachial plexus // AJR.— 1993.— Vol. 161.— P. 373-379.
10. Seeger L.L., Ruszkowski J. Т., Bassett L. W. et al. MR imaging ofthe normal shoulder: anatomic correlation // AJR.- 1987.- Vol. 148.- P. 83-91.
8. Sherrier R.H., Sostman H.D. Magnetic resonance imaging ofthe brachial plexus // J. Thorac. Imaging.- 1993.- Vol. 8.- P. 27-33.
11. Van Es H. W., Witkamp T.D., Feldberg M.A.M. MRI ofthe brachial plexus and its region: anatomy and pathology// Eur. Radio!.- 1995.- Vol. 5.- P. 145-151.