Справка № ______

от «____» _________ ______ г.

Выдана ____________________________________________в том,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он действительно в период прохождения военной службы (воен­ных сборов) «__»_______ г. получил____________________________

(тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию)

_________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз, а в случаях, предусмотренных

___________________________________________________________________________________

перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым

____________________________________________________________________________________,

или легким, и состояние функции органа или системы)

в связи с чем находился на лечении с “______” ____________ ____г. по «___» ______г. в _________________________________________.

(указывается наименование военно-лечебного (лечебного) учреждения)

Справка выдана для предъявления в страховую организацию для решения вопроса о страховой выплате.

Председатель военно-врачебной комиссии __________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии_____________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М. П.

При получении данной справки необходимо обратить внимание на следующее:

— наличие подписей указанных должностных лиц и печатей ВВК (гербовой и угловой);

— правильное заполнение строки с фамилией, именем и отчеством военнослужащего (довольно часто допускаются ошибки в написании фамилий, неправильно указываются отчества, т. е. фактически справка оказывается оформленной на другого военнослужащего, и в этом случае страховщик вынужден возвращать ее для уточнения и переоформления);

— соответствие окончательного диагноза, указанного в справке, одному из диагнозов, указанных в Перечне увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и сотрудников федеральных органов налоговой полиции, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855.

Форма заявления об отказе застрахованного лица от получения страхо­вых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, право на которые он имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Рос­сийской Федерации, при наступлении указанных страховых случаев, определена приложением № 7 к Инструкции (п. 16), утвержденной приказом министра обороны Российской Федерации от 10 октября 1998 г. № 455:

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________,

проживающего по адресу: ____________

____________________________________

____________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия _____ № ______, выданное

____________________________________

(кем и когда выдано)