I. Инсулины короткого действия

В первых препаратах разрушение инсулина другими веществами, экстрагированными из пожделудочной железы, предотвращалось повышением кислотности раствора. Эти устаревшие препараты известны как, "кислый растворимый инсулин" или "кислый обычный инсулин" и до сих пор выпускаются в некоторых странах. При любой возможности необходимо вместо них использовать для лечения нейтральный инсулин. Это Актрапид, Хумулин Р. Они применяются сами по себе перед каждым приемом пищи или в сочетании с инсулинами средней продолжительности действия. Нейтральный инсулин также используется при в/в инъекциях и инфузиях.

II. Инсулины средней продолжительности действия

В большинстве случаев, при введении инсулина средней продолжительности утром, пик действия достигается в послеобеденное время. В других случаях, пик действия приходится (и это наиболее частое время возникновения гипогликемических состояний) на ночное время. Есть два основных препарата инсулина средней продолжительности действия - это изофан-инсулин (более известный как НПХ, NPH) и инсулин-цинк суспензия (ИЦС), в последнем для замедления действия присутствует цинк, но отсутствует протамин. Пик действия НПХ-инсулина наступает немного раньше, чем у ИЦС. НПХ-инсулин (например, Протафан или Хумулин Н) образует устойчивые смеси с нейтральным инсулином. Однако избыток цинка в ИЦС (например, Монотард или Ленте) замедляет действие обычного инсулина, если раствор смеси в одном шприце не приготовлен непосредственно перед инъекцией. В некоторых ситуациях эта разница в действии инсулинов при смешивании может иметь большое значение, например, если смешивать два инсулина для вечерней инъекции утром. В таком случае лучше использовать НПХ-инсулин, а не ИЦС. (Необходимо использовать НЕЙТРАЛЬНЫЙ, А НЕ КИСЛЫЙ инсулин для смешивания; изменения рН могут непредсказуемо изменить профиль действия инсулина средней продолжительности действия.)

III. Двухфазные инсулины (Готовые смеси)

Многим пациентам необходима смесь инсулинов короткого и среднего действия, но по каким-либо причинам для них сложно самим смешивать два разных инсулина. Для таких больных выпускаются стабильные смеси обычного и НПХ-инсулина. Поскольку производители измеряют соотношение инсулинов в пределах 10% (например Микстард 30/70 содержит 30% обычного и 70% НПХ-инсулина), то таким больным следует назначать такое соотношение инсулинов в смеси, которое ближе всего к тому, которое они применяли. Хотя это и является компромиссом между удобством и точностью, многие врачи все чаще пользуются промышленными смесями инсулинов, поскольку ряд больных не в состоянии точно смешать два инсулина. Время начала и выраженность пика действия такой смеси зависит от количества обычного инсулина, продолжительность действия составляет до 18 часов.

IV. Инсулины длительного действия

Устаревшие инсулины пролонгированного действия, такие как протамин-цинк инсулин (ПЦИ) были, и до сих пор остаются, достаточно популярными в некоторых странах. Однако в настоящее время все больше врачей начинают понимать, что ПЦИ не может обеспечить достаточный контроль уровня ГК у многих пациентов, поскольку его нельзя смешивать в одном шприце с кислым или нейтральным обычным инсулином. Все больные ИЗСД (и некоторые больные ИНЗСД, которым требуется инсулин) нуждаются по крайней мере в двух инъекциях инсулина каждый день, часто смеси обычного инсулина и инсулина средней продолжительности действия. Даже современные инсулины длительного действия (например, Ультратард или Ультраленте) теперь рекомендуются для применения лишь в качестве дополнительного у больных ИНЗСД или базального при ИЗСД, с одновременным введением инсулина короткого действия перед приемами пищи. Во многих случаях их приходится, как и инсулины средней продолжительности действия, вводить дважды в сутки.

ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

Подкожные инъекциипри обычном применении, внутримышечное или только внутривенное введение для оказания неотложной помощи (например, кетоацидоз, роды). Дезинфекция кожиэтиловым или метиловым спиртом необходима только в больничных условиях. Нет необходимости дезинфицировать кожу в домашних условиях,конечно, если место введения чистое. Частое использование спирта приводит к утолщению кожи.Неправильная техника,например, недостаточная глубина инъекции, может привести к внутрикожным инфекциям, что в свою очередь ведет к образованию уплотнений кожи и нарушению всасывания инсулина.

Аллергия к инсулину и липоатрофияпри применении современных препаратов наблюдаются редко, но могут встретиться при применении неочищенных инсулинов. Остальные местные кожные реакции, как правило, со временем проходят и, скорее всего, возникают при внутри-, а не подкожном введении инсулина. При истинной аллергии иногда необходимо проведение десенсибилизирующей терапии. Разные места для инъекции обладают различной скоростью всасыванияинсулина (быстрее всего инсулин всасывается из передней брюшной стенки, медленнее всего из бедра и со средней скоростью из плеча и ягодицы).Таким образом, рекомендуется менять места инъекций не хаотично, а в определенной последовательности. Всасывание инсулина также ускоряется во время физической нагрузки.

При повторных введениях инсулина в одно и то же место происходит липогипертрофия.В этом месте нарушается всасывание инсулина, что приводит к ухудшению компенсации сахарного диабета.

ИНСУЛИНОВЫЕ ШПРИЦЫ И ШПРИЦ-РУЧКИ

Предпочтительнее пользоваться пластиковыми, а не стеклянными шприцами, т.к. в стеклянных "мертвое" пространство больше, что приводит к уменьшению точности дозирования препарата и потерям инсулина.

В инсулиновых шприц-ручках (например, НовоПен, BD-Pen, OptiPen, Кристалл) применяются специальные картриджи, заправленные инсулином, так что не требуется каждый раз набирать или смешивать инсулин. Шприц-ручки используются для введения коротких, средних и смешанных инсулинов. Ручки очень популярны, поскольку просты в обращении, их удобно носить с собой, и они не напоминают о болезни, как шприцы. Ими легко пользоваться даже больным с нарушениями зрения. Используемые в современных шприцах и шприц-ручках иглы настолько тонки (0,3-0,4 мм) и коротки (8-12 мм), что вызывают незначительные болезненные ощущения при инъекции.

инсулинорезистентность -присутствует в случаях, когда больному требуются дозы инсулина большие, чем обычно при сахарном диабете (> 50-60 Ед в сутки). Во многих случаях эти повышенные дозы не приводят к желаемому результату. Однако некоторые больные относительно резистентны к инсулину по причине подкожной деградации инсулина, наличия антител к инсулину, повышенного уровня контринсулярных гормонов или дефектов на рецепторном или пострецепторном уровне. Для достижения идеального контроля уровня ГК иногда может быть использовано постоянное подкожное введение инсулина с использованием портативных инсулиновых дозаторов. Дальнейшее улучшение в лечении таких больных, возможно, будет связано с развитием техники трансплантации островковых клеток и поджелудочной железы.

ДИЕТА ПРИ ИЗСД

Больным рекомендована диета с высоким содержанием углеводов и клетчатки и низким содержанием жира и сахара. Углеводистые продукты должны составлять не менее 50% всей энергетической потребности с преимущественным использованием продуктов, имеющих низкий гликемическии индекс, например, рис, бобовые, чечевица, соя, овес, ячмень, макаронные изделия, ржаной или грубого помола хлеб и свежие фрукты. Сахар и другие продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, должны быть ограничены, кроме случаев повышенной физической нагрузки или для предотвращения и лечения гипогликемии. Жиры и маслянистые продукты должны составлять не более 30% энергетической ценности диеты с преобладанием моно- и полиненасышенных жиров.

Для учета больным потребления углеводов можно использовать систему замены продуктов по хлебным единицам. 1 хлебная единица (ХЕ) равна 10-12 г углеводов.

ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

Хлеб и хлебобулочные изделия		1 ХЕ = ....
1 кусок 1 кусок 5 штук 15 штук 2 штуки 1 ст. ложка	Белый хлеб Ржаной хлеб Крекеры (сухое печенье) Соленые палочки Сухари Панировочные сухари	20 г 25 г 15 г 15 г 15 г 15 г
Молоко и жидкие молочные продукты		1 ХЕ = ....
1 стакан 1 стакан 1 стакан	Молоко Кефир Сливки	250 мл 250 мл 250 мл
Макаронные изделия		1 ХЕ = ....
1 - 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия*	Вермишель, лапша, рожки, макароны	15 г
* - имеется в виду несваренные. В вареном виде 1 ХЕ содержится в 2-4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.
Крупы, мука		1 ХЕ = ....
1 ст. ложка 1/2 початка 2 ст. ложки 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка	Гречневая* Кукуруза Кукурузные хлопья Манная* Мука Овсяная* Перловая* Пшено* Рис*	15 г 100 г 15 г 15 г 15 г 15 г 15 г 15 г 15 г
*- имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы. В вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках продукта (50 г). Итак, 2 ст. ложки с горкой любой каши = 1 ХЕ.
Картофель		1 ХЕ = ....
1 штука величиной с крупное куриное яйцо 2 ст. ложки 2 ст. ложки	Картофель Картофельное пюре Жареный картофель Сухой картофель	65 г 75 г 35 г 25 г
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)		1 ХЕ = ....
2-3 штуки 1 штука, крупная 1 кусок (поперечный срез) 1 кусок 1 штука, средний 1/2 штуки, среднего 7 ст. ложек 12 штук 15 штук 1 штука, большой 1/2 штуки, крупного 1 штука, средняя 1 кусок 8 ст. ложек 1 штука 1 штука, крупная 10 штук, средних 6 ст. ложек 8 ст. ложек 1 штука, небольшое 2-3 штуки, средних 1 штука, крупный 4 штуки, средние 7 ст. ложек 1 штука, средняя 7 ст. ложек 1 штука, среднее	Абрикосы Айва Ананас Арбуз Апельсин Банан Брусника Виноград Вишня Гранат Грейпфрут Груша Дыня Ежевика Инжир Киви Клубника Крыжовник Малина Манго Мандарины Персик Сливы Смородина Хурма Черника Яблоко	110 г 140 г 140 г 270 г 150 г 70 г 140 г 70 г 90 г 170 г 170 г 90 г 100 г 140 г 80 г 110 г 160 г 120 г 150 г 110 г 150 г 120 г 90 г 140 г 70 г 140 г 90 г
- 6-8 ст. ложек ягод, таких как малина, смородина и т.д. в среднем соответствует 1 чайной чашке этих ягод. Около 100 мл натурального сока (без добавления сахара) содержит примерно 1ХЕ.
Другие продукты		1 ХЕ = ....
1 штука, средняя 1 стакан 1 стакан 1 ст. ложка 2-2,5 куска	Котлета Квас Пиво Мороженое Сахарный песок Сахар кусковой	250 мл 250 мл 65 г 10 г 10 г

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, соответственно длительности заболевания сахарным диабетом. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25% больных с впервые выявленным ИНЗСД. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8% в год, а через 20 лет выявляется приблизительно у 100% больных сахарным диабетом. Основным средством стабилизации начавшейся ретинопатии и профилактики слепоты является лазерная коагуляция.