2. Недостаточная физическая активность больного.

3. Наличие интеркуррентных заболеваний,таких как инфекции и тиреотоксикоз.

4. Эмоциональные стрессы

5.Нерегулярный прием таблеток.

6.Другие лекарственные препараты,применяемые пациентом, могут ослабить действие сахароснижающих препаратов или сами по себе вызвать гипергликемию (например, стероиды, мочегонные из группы тиазидов).

Первичная резистентность к ПСП -состояние, когда в течение первого месяца от начала приема сахароснижающих препаратов не наблюдается эффекта от лечения, несмотря на увеличение дозы до максимальной. В этом случае требуется применение препаратов инсулина, поскольку оставшиеся бета-клетки поджелудочной железы больного не продуцируют достаточного количества инсулина при стимуляции ПСП.Вторичная резистентность к ПСПвозникает у определенного числа больных ИНЗСД через несколько лет от начала лечения. Это происходит в результате продолжения нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы. Необходимо предупредить больных о возможности такого осложнения. В случаях, когда максимальные дозы ПСП не привели к желаемым результатам и исключены все вышеперечисленные факторы

(1-6), требуется немедленное назначение больному инсулина.

ИНСУЛИН И ИНЗСД

Некоторым больным ИНЗСД для хорошего метаболического контроля требуется назначение препаратов инсулина. Просто невозможно добиться у них хороших значений ГК только приемом ПСП (например, ГК натощак > 10 ммоль/л или ГК после приема пищи >15 ммоль/л). Поэтому лечение диабета в таких случаях требуетприменения инсулина, хотя сахарный диабет у этих больных не является инсулинзависимым.Часто бывает достаточно применения относительно небольших доз инсулина средней продолжительности действия (например, НПХ-инсулин или Монотард) или готовых смесей инсулинов (например, Микстард 30/70) вместо ПСП. Однако, в случаях недостаточности эндогенного инсулина, требуется режим инсулинотерапии, аналогичный режиму при лечении ИЗСД. У больного следует исключить инфекции мочевыводящих путей и тиреотоксикоз.

Инсулинзависимый сахарный диабет

В противоположность ИНЗСД, при котором симптомы часто отсутствуют или нечетко выражены, ИЗСД обычно начинается острои драматично с классических симптомов - жажды и полиурии, часто сопровождающихся быстрой утомляемостью и потерей веса. В моче почти всегда наблюдается глюкозурия и, в типичных случаях, кетонурия - "визитная карточка" ИЗСД. Подтвердит диагноз сахарного диабета несомненное повышение уровня ГК однако уточнить тип диабета нельзя на основании только уровней ГК.

ДА	кетонурия или кетоацидоз? средняя или тяжелая симптоматика? быстрое начало заболевания? потеря веса? худой пациент? возраст до 30 лет?	НЕТ
ИЗСД		ИНЗСД

При амбулаторном начале инсулинотерапии, или когда больному показаны малые (<30 Ед) дозы инсулина, пациенту назначается одна пробная инъекция инсулина средней продолжительности действия, например НПХ-инсулина, в день, из расчета 0,3-0,5 Ед/кг. Эта доза постепенно повышается на 2-4 Ед в день до момента, когда ГК достигает удовлетворительного уровня.

Первоначальные дозы инсулина можно ориентировочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П.Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л на каждые последующие 0,22 ммоль/л вводить 1 ЕД инсулина.

При ИЗСД в основном требуется 0,5-0,8 Ед инсулина на 1 кг веса в сутки, 2/3 дозы перед завтраком и 1/3 перед ужином. Иногда достаточно двух инъекций инсулина средней продолжительности действия, однако, как правило, многие пациенты хорошо компенсируются при использовании около 30% простого и 70% НПХ, или аналогичных готовых смесей.

Например: 2 инъекции в день - простой инсулин в смеси с НПХ или ИЦС

Инъекция перед завтраком: 10 Ед простой 20 Ед НПХ/ИЦС	2/3 суточной дозы = 30 Ед Действие: от завтрака до обеда Действие: от обеда до ужина
Инъекция перед ужином: 5 Ед простой 10 Ед НПХ/ИЦС	1/3 суточной дозы = 15 Ед Действие: от ужина до сна Действие: во время сна

Для достижения хороших результатов необходимо распределить суточную дозу на 3, иногда 4 и 5 введений. При четырехкратном введении инсулина его суточная доза должна быть распределена следующим образом: перед завтраком - 35%, перед обедом – 25%, перед ужином - 30%, перед сном – 10%.

5 инъекций в день - простой инсулин перед едой, а НПХ/ИЦС утром и перед сном.

6 Ед простой перед завтраком 8 Ед НПХ/ИЦС утром 8 Ед простой перед обедом 10 Ед простой перед ужином 4 Ед НПХ/ИЦС перед сном

Действие: от завтрака до обеда Действие: в течение дня Действие: от обеда до ужина Действие: от ужина до сна Действие: во время сна

ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНОВ

Все инсулины можно разделить на 4 группы соответственно длительности их действия. Однако следует учитывать, что это описание верно не для всех пациентов, а индивидуальные вариации во времени действия инсулина можно определить по профилю гликемии больного.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РОССИИ ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА (1996 г.)

Название препаратов			Фирма производитель
1. Короткого действия: Нейтральный простой инсулин: начало 15-30 мин, пик 1,5-3 час, длительность 4-6 час
Actrapid (С) Actrapid МС (С) Actrapid HM* (Ч) Humulin R* (Ч) lletin II Regular (С) Homorap* (Ч) Insuman Rapid* (Ч)		- Novo Nordisk - Novo Nordisk - Eli Lilly - Eli Lilly - Pliva - Hoechst
II. Средней продолжительности действия: Изофан-инсулин (НПХ): начало 1,5 час, пик 4-12 час, длительность 12-18 час
Protaphane МС (С) Protaphane НМ* (Ч) Humulin N* (Ч) lletin II NPH (С ) Hornofan* (Ч) Insuman Basal* (Ч)		- Novo Nordisk - Novo Nordisk - Eli Lilly - Eli Lilly - Pliva - Hoechst
Инсулин-цинк суспензия (ИЦС): начало 2 час, пик 6-12 час, длительность 12-18 час
Monotard(C) Monotard MC (С) Monotard HM (4) Lente (С+Б) Lente MC (С+Б) Humulin L (Ч) lletin II Lente (С)		- Novo Nordisk - Novo Nordisk - Novo Nordisk - Novo Nordisk - Novo Nordisk - Eli Lilly - Eli Lilly
III.Смешанные: смесь инсулинов короткого и средней продолжительности действия
Состав	Название препарата			Фирма производитель
10% растворимого и 90% НПХ 15% растворимого и 85% НПХ	Mixtard 10 HM* (Ч) Humulin M1* (Ч) Insuman Comb 15/85 (Ч)			- Novo Nordisk - Eli Lilly - Hoechst
20% растворимого и 80% НПХ 25% растворимого и 75% НПХ	Mixtard 20 HM* (Ч) Humulin M2* (Ч) Insuman Comb 25/75* (Ч)			- Novo Nordisk - Eli Lilly - Hoechst
30% растворимого и 70% НПХ	Mixtard 30 HM* (Ч) Humulin МЗ* (Ч)			- Novo Nordisk - Eli Lilly
40% растворимого и 60% НПХ 50% растворимого и 50% НПХ	Mixtard 40 HM* (Ч) Mixtard 50 HM* (Ч) Humulin M4* (Ч) Humulin M5* (Ч) Insuman Comb 50/50 (Ч)			- Novo Nordisk - Novo Nordisk -Eli Lilly - Eli Lilly - Hoechst
IV. Длительного действия: Инсулин –цинк суспензия начало 4-6 час, пик 10-18 час, длительность 20-26 час
Ultratard HM (Ч) Humulin Ultralente (Ч)		- Novo Nordisk -Eli Lilly
кристаллический Б,С,Ч бычий, свиной, человеческий MC монокомпонентный * имеется и во флаконах, и в картриджах для шприц-ручек

Примечание:профили действия инсулинов приблизительные и отличаются у разных пациентов. Продолжительность действия инсулина зависит также от величины дозы: Для инсулинов короткого действия: действие малых доз (4-6 Ед) - 4 час действие больших доз (16-18 Ед)-6 час Для инсулинов средней продолжительности действия: действие малых доз (10-12 Ед) - 12-14 час действие больших доз (26-30 Ед) - 16-18 час