1 При наличии классической симптоматики следующие уровни глюкозы в цельной капиллярной крови (гк) должны расцениваться как диабет и проведение глюкозотолерантного теста нецелесообразно.

• ГК натощак >= 6.7 ммоль/л (120 мг/дп) или

• ГК выборочно >=11.1 ммоль/л (200 мг/дл)

2 Значения выборочной гк 4.4 ммоль/л (80 мг/дл) исключает диагноз сахарный диабет.

3 Пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) проводится только в случаях, когда интерпретация вышеназванных данных неоднозначна. Тест проводится утром после по меньшей мере 3-х дневного питания без ограничений и ночного (10-16 часов) голодания. Нагрузка глюкозой составляет 75 г у взрослых или 1,75 г/кг массы тела у детей.Ниже приведены значения ГК (цельная капиллярная кровь) в норме, при сахарном диабете и нарушенной толерантности к глюкозе в ходе проведения ГТТ. При отсутствии симптомов для постановки диагноза необходимо наличие двух ненормальных значенийлибо в течение одного ГТТ, либо в ходе двух разных исследований.

Время	В норме	Сахарный диабет
ГК натощак	< 5.55 ммоль/л (< 100 мг/дл)	> 6.7 ммоль/л (> 120 мг/дл)
ГК через 2 часа	< 7.8 ммоль/л (< 140 мг/дл)	> 11.1 ммоль/л (> 200 мг/дл)

ВНИМАНИЕ!Значения содержания глюкозы в цельной венозной крови приблизительно на 15% ниже, чем приведенные выше значения в цельной капиллярной крови, и зависят от гематокрита.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Классические симптомы- жажда, полиурия (3-4 литра, иногда до 8-9 литров), быстрая утомляемость, потеря веса, инфекционные заболевания кожи (включая молочницу).

• Гипергликемические состояния,такие как диабетический кетоацидоз или гиперосмолярная кома, могут стать первой манифестацией заболевания, особенно в случае, когда на начальные симптомы не было обращено должного внимания.

• Поздние осложнения при ИНЗСД,например, ретинопатия, нейропатия, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических сосудов, катаракта и т.д., иногда выявляются раньше самого диабета.

• Обнаружение глюкозурии при диспансеризации или случайном обследованиичасто является первым признаком ИНЗСД, но может отсутствовать у пожилых больных в связи с высоким почечным порогом. Гипергликемия может быть выявлена путем применения индивидуальных и коллективных скрининговых программ. Опрос может помочь в обнаружении симптомов, на которые сам больной не обращает внимания и не жалуется лечащему врачу.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Устранение симптомов диабета.Основная цель лечения - избежать гипергликемии и кетоацидоза, но даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови может привести к повышенной утомляемости и инфекционным осложнениям.

• Предотвращение или отсрочка поздних осложнений.В свете данных о связи уровня глюкозы с осложнениями сахарного диабета, хороший метаболический контроль должен стать целью лечения, кроме случаев заболевания в пожилом возрасте, когда более важной задачей является избежать гипогликемических состоянии, а риск возникновения поздних осложнений диабета значительно ниже.

• Помощь в психологической адаптации к заболеванию и улучшение качества (и длительности) жизни.

КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ

Наличие глюкозы в моче: плохо коррелирует с уровнем ГК, и лечение не может контролироваться только по содержанию глюкозы в моче. Контроль глюкозы в моче необходимо проводить количественными, а не качественными методами.

Кетоновые тела в моче:необходимо определять при постановке первичного диагноза, во время сопутствующих заболеваний, во время беременности и при постоянно высокой глюкозурии. Результат теста должен быть отрицательным, кроме случаев, когда больной активно худеет. ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГЛЮКОЗУРИИ (например >3%) И НЕСОМНЕННОЙ КЕТОНУРИИ (++ или +++) В ТОМ ЖЕ ОБРАЗЦЕ МОЧИ НЕОБХОДИМО НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ, ПОСКОЛЬКУ КЕТОАЦИДОЗ ЯВЛЯЕТСЯ СОСТОЯНИЕМ, УГРОЖАЮЩИМ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИЧастое определение ГК является самой важной составляющей постоянного "контроля" при сахарном диабете. Существует 3 возможных пути определения ГК: 1. Лабораторный метод: Требует внутривенных манипуляций и нескольких часов до получения результатов. 2. Портативный "глюкометр": Возможность забора крови из пальца и немедленный результат. 3. Тест-полоски для определения ГК. Визуальное определение результата. Удобны в случаях, когда необходимо получить срочный результат (например, в приемном покое скоропомощных больниц), а глюкометр недоступен.

Профиль глюкозы:значения ГК и глюкозы мочи необходимо фиксировать с последующим составлением дневника самоконтроля. Необходимо отмечать соотношение значения уровня глюкозы с приемом пищи (например, перед обедом или через 2 часа после ужина), поскольку время приема пищи варьирует день ото дня. Сравнение значений содержания глюкозы в крови и моче дает представление о почечном пороге и может послужить основой для рекомендаций по самоконтролю глюкозурии, когда контролирование ГК в домашних условиях невозможно. Профиль глюкозы, полученный в условиях стационара, не всегда отражает "настоящую жизнь" больного. Время приема и состав пищи, энергетические затраты и график активности в стационаре значительно отличается от обычного распорядка дня пациента. Поэтому профили глюкозы, полученные при амбулаторном обследовании, более информативны.

Самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГК)больным дома или на работе является лучшим методом контроля при сахарном диабете. Хотя СКГК и более дорогой метод по сравнению с определением глюкозы в моче, он экономит средства, затрачиваемые на госпитализацию больных и лабораторное определение глюкозы.

ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН – HbA_1c

В норме 4-6%. Показатели ниже 6,5% соответствуют «идеальной» компенсации диабета

Также необходимо контролировать уровень липидов крови и индекс массы тела.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ПСП)

Противоречия в сообщениях о повышении смертности от сердечнососудистых заболевании у больных, принимающих толбутамид и фенформин (бигуанид, более не используемый в терапии), опубликованных в 70-х годах, до сих пор не разрешены. Неизвестно, обладают ли возможным кардиотоксическим эффектом другие ПСП. Несмотря на это, их не следует рекомендовать всем пациентам подряд и назначать вместо соответствующей диеты. Показания к назначению ПСП:

• сразу же после установления диагноза, если симптомы выражены, а ГК > 20 ммоль/л.

• при гипергликемии, сохраняющейся, несмотря на строгое соблюдение диеты и занятия физкультурой. У тучных больных это можно определить по снижению веса.

При ожирении начинать прием ПСП следует с бигуанидов.

У худых больных, или при потере больным веса начните лечение с низких доз препаратов сульфонилмочевины, с постепенным увеличением дозы каждые 1 или 2 недели, до получения желаемого результата. Прием препаратов сульфонилмочевины больными, не соблюдающими диету, может привести к увеличению ожирения. Необходимо назначать больным наименьшие эффективные дозы препаратов. При хорошем метаболическом контроле всегда следует иметь в виду возможность снижения дозы или отмены ПСП, особенно у больных с ожирением. При длительном использовании ПСП необходим хороший контроль за уровнем ГК и периодически исследование функции почек при применении метформина.ПСП абсолютно противопоказаны при ИЗСД и их не следует назначать при первичной или вторичной резистентности к препарату у больных ИНЗСД (см. ниже), когда вместо ПСП необходимо начать инсулинотерапию. Если ПСП эффективны, то улучшение в состоянии больного наступает в течении ближайших 2-4 недель от начала лечения. Применение высоких доз ПСП длительное время без существенного эффекта говорит о неправильной тактике лечения.

ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ

Основным действием препаратов сульфонилмочевины, по-видимому, является стимуляция секреции инсулина, но при длительном применении они, возможно, усиливают действие инсулина на рецепторном уровне.

Если один из препаратов этой группы в максимальной дозе не оказывает терапевтического воздействия на больного, то назначение других препаратов сульфонилмочевины, даже новых генераций, обычно не имеет смысла. Также не следует одновременно назначать два разных препарата группы сульфонилмочевины, лучше попробовать добавить к лечению метформин.

Наиболее общим и часто нераспознаваемым побочным действием всех препаратов сульфонилмочевины, в частности наиболее сильнодействующих, является гипогликемия, особенно у пожилых больных. Меньшей проблемой гипогликемия становится при приеме препаратов более короткого действия (например, глюренорм). Повышение аппетита и тенденция к гипогликемическим состояниям могут привести к небольшому увеличению массы тела больного. Какие-либо другие побочные эффекты при приеме препаратов сульфонилмочевины наблюдаются редко, однако возможны реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и кожи.

Все препараты сульфонилмочевины назначаются за 30-40 мин до еды. Возможны нежелательные побочные эффекты при одновременном приеме препаратов сульфонилмочевины с другими лекарственными средствами, например, бета-блокаторами, аспирином, бутадионом, антибактериальными сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками и клофибратом.

Рекомендуется назначение следующих препаратов сульфонилмочевины:

• Гликлазид(Диамикрон, Диабетон, Предиан) таблетки по 80 мг. Это ПСП второй генерации. Суточная доза может составлять от 40 до 320 мг препарата при однократном или двухкратном приеме. Имеется несколько сообщений о благоприятном действии этого препарата на адгезивную способность тромбоцитов.

• Глипизид(Минидиаб, Глибинез) таблетки по 5 мг. Также препарат второй генерации, сильнодействующий, но в течении более короткого времени. Суточная доза 2,5-20 мг, в 1 или 2 приема.

• Глибенкламид(Манинил, Даонил, Эуглюкон) таблетки по 5 мг. Препарат второй генерации более длительного действия, оказывает наиболее выраженное сахароснижающее действие среди всех препаратов сульфонилмочевины. Суточная доза 2,5-20 мг, распределяется в 1 или 2 приема.

• Гликвидон(Глюренорм) таблетки по 30 мг. Самый короткодествующий из всех препаратов сульфонилмочевины второй генерации. Суточная доза 15-180 мг, назначается в 1-3 приема. Единственный препарат, который на 95% выводится через желудочно-кишечныи тракт, поэтому возможно его применение у лиц с поражением почек.

Другие, менее используемые, препараты сульфонилмочевины (первой генерации): Толбутамид(Бутамид, Растинон) таблетки 250, 500 мг и 1 г. Более слабый по своему действию ПСП. Суточная доза препарата составляет 0,5-3 г в 2-3 приема.Хлорпропамид(Диабинез) таблетки 250 мг, суточная доза 125-500 мг. Препарат с хорошо выраженным сахароснижающим эффектом пролонгированного действия; возможно развитие гипогликемии на фоне приема препарата и его необходимо использовать с осторожностью у пожилых больных. Побочные эффекты такие же, как и у остальных препаратов группы сульфонилмочевины, но возможно возникновение холестатической желтухи и гипонатриемии (в результате повышения секреции антидиуретического гормона). Следует использовать с осторожностью у больных с заболеваниями сердца, почек и печени.

БИГУАНИДЫ

Действие препаратов этой группы основано на замедлении всасывания глюкозы, снижении глюконеогенеза и увеличении утилизации глюкозы периферическими тканями. Применяются как монотерапия, особенно у тучных больных, так и в комбинации с препаратами сульфонилмочевины.

• Метформин(Глюкофаж, Диформин) таблетки по 500 мг. Обычно применяется суточная доза 0,5-1,5 г (максимальная, но не рекомендуемая к применению, доза 3 г), назначаемая в 1-3 приема. Изредка наблюдается ацидоз, особенно у пожилых больныхили у больных сзаболеваниями почек и печени (например, у алкоголиков),или при наличии у больных гипоксии в результате сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности.Эти заболевания являютсяотносительными противопоказаниямидля назначения метформина.

На фоне приема метформина в зависимости от дозы препарата возможно возникновение анорексии, тошноты и поноса. У тучных больных незначительное подавление аппетита препаратом расценивается как положительный эффект. Иногда у больных появляется металлический привкус во рту или нарушается всасывание витамина В₁₂. Применение метформина приводит к умеренному снижению ГК, поэтому опасности возникновения гипогликемии при монотерапии этим препаратом нет. Для предотвращения побочных эффектов метформина необходимо принимать препарат во время или после еды.Для улучшения гипогликемического эффекта можно назначить одновременно с метформином препараты сульфонилмочевины.

ИНГИБИТОРЫ α-ГЛИКОЗИДАЗ

Акарбоза

Оказывают сахароснижающее действие, тормозя всасывание глюкозы в кишечнике. Их назначают изолированно или в сочетании с препаратами сульфанилмочевины перед едой. Не приводят к развитию гипогликемии. Максимальная доза 600 мг/сут, при которой наблюдается транзиторное повышение активности трансаминаз, исчезающее после отмены препарата.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНЗСД1.Плохое соблюдение диеты.Самая распространенная причина отсутствия эффекта при лечении ИНЗСД. Повышение дозы препаратов сульфонилмочевины или назначение препаратов инсулина, как правило, не оказывает нужного действия и может привести к увеличению массы тела больного без снижения уровня ГК. Более показано применение метформина.