врачебная ошибка / В.О., ЕЕ ГРАНЬ С ПРЕСТУПЛЕНИЕМ
.docМинистерство здравоохранения Российской Федерации
Северный Государственный Медицинский Университет
Кафедра судебной медицины и права
РЕФЕРАТ
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА, ЕЕ ГРАНЬ С ПРЕСТУПЛЕНИЕМ
Выполнила: студентка 2 группы, VI курса
лечебного факультета
Прокофьева Елена Юрьевна
АРХАНГЕЛЬСК, 2004
В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия Н.В. Эльштейн добавил одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете, одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Он сделал заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
Существуют и другие определения этому понятию, например, очень четкое и однозначно понимаемое: «Врачебная ошибка есть добросовестное заблуждение врача при отсутствии в его действиях элементов недобросовестности, небрежности, легкомыслия» [3], т.е. вины в форме умысла или неосторожности. Таким образом, определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем.
Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия "врачебная ошибка". Подобный подход в мировой практике не является общепринятым. Так, в США, Германии, Франции, Польше и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра, достигает миллиардов долларов.
Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России. В последнее время в стране с появлением новых правовых норм отмечается рост общественного правосознания и числа обращения пациентов в судебные органы [3]. Судебные процессы нередко заканчиваются обвинительным приговором. Касаются они, однако, претензий к поликлиникам и больницам. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия "плохой врач". Плохой - значит не врач.
Причины возникновения врачебных ошибок могут быть как объективными, так и субъективными. Так, например, недостаток опыта врача, отсутствия необходимого диагностического оборудования (с чем реально сталкиваются врачи, работающие в сельской местности или в отдаленных районных центрах), невозможности проведения необходимых консультаций специалистов, атипичной симптоматики, атипичного развития хода заболевания, ложности сообщаемых пациентом сведений о его патологии и т.д.
Оценка ошибки требует, научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится виновно совершенное деяние врача, - это уже не ошибка, а преступление, и квалификация здесь иная. Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе.
Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении оказываются и авторитетные клиники. Так, например, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом "рак легкого", у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и, тем не менее, ошибки не удалось предотвратить [4].
Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи, с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [5], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [6]. Высказывают, тем не менее, мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
R.K. Riegelman [7], написавший книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. По мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 - 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [8], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% - в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.
Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания - это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека. Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и, тем не менее, лишенные синтетического мышления, не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Вряд ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы. Речь идет о заведомом "настрое" на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим "давлением" заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой какое-то время немотивированно ставились диагнозы "коллагеноз", "диэнцефальный синдром" и т.п.).
К этой категории ошибок близки и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.).
Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований. Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации.
Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [9, 10].
Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов. Растет число хороших специалистов, кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [11].
Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог, прежде всего, заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог - латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр - невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Ещё С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Однако развитие специализации выявило противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 - 17%.
Чем больше "ножницы" между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патогенезу заболеваний.
К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс. Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее "стандартно" текущих заболеваний. Между тем, патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то мышление большинства врачей сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что они имеют дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. Нет здоровых людей, есть не дообследованные. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% - отклонения в лабораторных показателях и в 25% - рентгенологические отклонения [12, 13].
Не случайна, поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые современный врач в силах охватить. White и Geschichter [14] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое чрезмерное сужение проблемы служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. Встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста - неврозом, при болезнях органов пищеварения - хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями, но это не так. Редкое и редко диагностируемое заболевания - не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается трудно диагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл, которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит как не странно не врачу и не ученому, а одному из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: "Чаще всего там находятся деньги".
Путь к диагнозу должен быть столь же прост и логичен. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.
В медицине диагностика - это не только способность поставить правильный диагноз, но умение отказаться от него, что гораздо труднее. Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего - четвертого больного.
Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования - примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным - в 15 - 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 - 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. Работы последних десятилетий подтвердили утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [15]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
При сборе анамнеза выявляется больше всего дефектов. Причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более "объективные" методы диагностики - лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
Что касается физикального обследования, то ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [16].
Как показывают наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное – не владение методиками.
Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения, интерпретирует полученные результаты.
Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 - 10-го дня она вновь поднимается из-за "коррекции" врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если не назначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если не назначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [17] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает экономический аспект. Чаще всего допускаются следующие ошибки и недостатки:
1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [18].
Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью многофакторного анализа. Несомненно и то, что компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
Необходимо заметить следующее: ссылка на то, что "материал обработан и проанализирован с помощью какой-либо компьютерной программы" не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения - "garbage in, garbage out " ("мусор заложишь - мусор получишь") [19]. Ни одна машина не способна заменить хорошей подготовки и творческой мысли врача.
Литература
1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV "От редакции").
3. Дерягин Г.Б., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Правовая ответственность медицинских работников (судебно-медицинские аспекты). Учебное пособие. - Архангельск, 2002. – 179 с.
4. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого // Врач. Дело – 1975. № 6. – С.95-98.
5. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? // Клин. мед. – 1994. - № 2. – С.71-74.
6. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов // Клин. мед. – 1928. - № 1. – С.2-19.
7. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. / Пер. с англ. - М.: Практика, 1994.
8. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки // Избранные лекции по терапии. – Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1990. – С.81-90.
9. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt // Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1987. - S.59-70.
10. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. – Таллинн, 1991.
11. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1987. Т.I. – С.12.
12. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups // Arch. Intern. Med. – 1971. – Vol.127, N 1. - P.99-100.
13. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice // Viata Med. – 1974. – N 4. – P.145-146.
14. White, Geschihter. Цит. по Царегородцеву Г.И. Общество и здоровье человека. - М.: Медицина, 1973. – С. 5-27.
15. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта // Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) / Пер. с англ. М., 1985. - Т.I. – С. 58-74.
16. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов // Врач. Дело, 1988. - № 5. – С.1-3.
17. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. с соавт. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области // Врач. Дело, 1980. - № 4. – С.12-14.
18. Стационарная медицинская помощь (основы организации) / Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова. - М.: Медицина, 1989.
19. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории // Клин. лаб. диагностика, 1997. - № 1. – С.17-19.
20. . Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия - это достоинство или недостаток? // Тер. арх., 1984. - № 1. – С.52-55.