Болезни сердечно-сосуд. системы / ГИПЕРТОНИЯ и гипертензия / артериаоьная гипертензия / p251_258

Синдром артериальной гипертензии у детей и подростков: факторы риска и катамнестическое наблюдение

Н.Л. Избенко, М.В. Перова, И.С. Таратина, С.Л. Терентьева.

Кафедра педиатрии и пропедевтики детских болезней СГМУ, Архангельск.

E-mail: froselen@atknet.ru

Стр. 251-258

Проблема артериальной гипертензии (АГ) является наиболее актуальной в клинической медицине, поскольку АГ определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. По тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, АГ является одной из главных проблем современного человечества. Большую социальную значимость имеет распространение АГ среди молодого трудоспособного населения. Клинические наблюдения последних двух- трех десятилетий убеждают в том, что артериальная гипертензия имеет четкую тенденцию возникать в более ранних возрастах, т.е. омолаживаться [10]. Вызывает большую тревогу ранняя инвалидизация таких больных, снижение качества и продолжительности их жизни.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте, но природа и время развития АГ недостаточно хорошо изучены [12]. Учитывая, что артериальная гипертензия в подростковом возрасте может быть обусловлена гормональной перестройкой организма, важным остается вопрос риска становления эссенциальной гипертензии. Проблема АГ подростков мужского пола становится весьма важной еще в связи с тем, что от нее зависит решение вопроса о пригодности молодых людей к службе в армии [1]. В связи с этим, актуальной задачей педиатрии является повышение качества обследования с целью уточнения характера и природы артериальной гипертензии, ранняя диагностика гипертензивных состояний и профилактика развития эссенциальной гипертензии [3].

Целями и задачами нашего исследования являлись: оценка анамнеза у детей и подростков с синдромом АГ для выявления факторов риска ее развития, данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), определение вегетативного обеспечения и изучение состояние здоровья подростков по истечении 5 лет со времени его диагностики.

Материал и методы исследования. Нами обследовано 32 пациента в возрасте от 13 до 17 лет включительно, в том числе 25 чел. мужского пола и 7 чел женского с синдромом АГ, направленных в детское отделение СМЦ МЗ им. Н.А. Семашко г. Архангельска по поводу повышения АД. Изучен биологический, генеалогический и социальный анамнез пациентов, проведена оценка физического развития, вегетативного обеспечения с помощью клиноортостатической пробы (КОП), данных СМАД. Катамнестическое обследование подростков, имеющих синдром АГ, диагностированный 5-6 лет назад, также предполагало изучение анамнеза, оценку физического развития и вегетативного обеспечения с помощью КОП.

Результаты исследования. Пациенты имели уровень систолического или диастолического АД в пределах 95-97 перцентиля и выше. В нашем исследовании число детей до 15 лет составило 16 человек (50 %) и 15-17 лет – 16 человек (50 %). Лица мужского пола составили 25 человек (78 %).

При сборе анамнеза у обследуемых оценивалось наличие факторов риска АГ: наследственная отягощенность по гипертонической болезни выявлена у 22 чел. (64,5 %), избыточная масса тела у 10 чел. (31,3 %), курение – 10 чел. (31,3 %), причем все курившие - лица мужского пола. По наличию факторов риска АГ все пациенты были распределены на 3 группы:

1.Низкий риск – нет факторов риска и нет поражения органов мишеней.

2.Средний риск – 1-2 фактора риска без поражения органов мишеней.

3.Высокий риск – 3 и более факторов риска и/или поражение органов мишеней. Результаты приведены в таблице 1.

Таким образом, большинство детей было отнесено к группе высокого риска АГ (84.4%), и среди обследованных отсутствовали пациенты с низким риском АГ.

Физическое развитие у детей и подростков с синдромом АГ можно охарактеризовать следующим образом: среднее физическое развитие – 13 чел. (40,6 %), выше среднего – 8 чел. (25 %), ниже среднего – 1 чел. (3,1 %), высокое – 8 чел. (25 %) и атипичное – 2 чел.: гигантизм – 1 чел. (3,1 %) и нанизм – 1чел. (3,1 %). Дисгармоничное физическое развитие отмечалось у 12 чел. (37,5 %), в том числе за счет избытка массы тела у 10 чел. (31,3 %) и недостатка массы тела у 2 чел. (6,2 %).

При оценке вегетативного обеспечения у детей и подростков с синдромом АГ по результатам КОП, у обследованных детей преобладало недостаточное вегетативное обеспечение – 21 чел. (65,6 %), избыточное вегетативное обеспечение выявлено у 9 чел. (28,1 %), а нормальное только у 2 чел. (6,3 %).

При анализе данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД) мы уделили внимание следующим показателям: суточный индекс давления (СИ- степень ночного снижения АД), индекс времени гипертензии (ИВ), величина утреннего подъема давления (ВУП).

По величине СИ основную часть обследуемых составила группа с оптимальным ночным снижением – 21 чел. (63 %); с недостаточной степенью ночного снижения – 8 чел. (28 %) и только у 2 чел. (9 %) отмечалась повышенная степень ночного снижения. В группе девушек СИ для систолического давления в среднем равен 12 %, для диастолического – 5,6 %. В группе юношей – 11,9 % и 15,4 % соответственно (p < 0,05). В виду того, что оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20 % по сравнению с дневными показателями, можно отметить, что в среднем степень ночного снижения АД у девушек недостаточная, которая свидетельствует о прогностически более неблагоприятном течении АГ.

По величине индекса времени гипертензии (ИВ) всех пациентов мы разделили на 3 группы: первая группа – пациенты с гипертензией «белого халата» (ИВ не должен превышать 25 %); вторая группа – пациенты с лабильной АГ (ИВ составляет от 20 до 50 %); третья группа – пациенты со стабильной АГ (при ИВ не менее 50 % в дневное и ночное время). Полученные результаты представлены в таблице 3.

ИВ гипертензии для систолического АД повышен постоянно в течение дня в равной степени у девушек и у юношей: 57,5 % и 60 % соответственно, а для диастолического АД у девушек повышен чаще, чем у юношей: 3 чел. (43 %) и 5 чел. (20 %) соответственно (p < 0,05). Что также свидетельствует в пользу более неблагоприятного прогноза АГ у девушек.

Величина утреннего подъема АД (ВУП) в среднем в группе девушек составила 36/78 мм рт.ст., у юношей – 23/97 мм рт.ст. Прогностическое значение данного показателя в настоящее время уточняется.

Синдром АГ у обследованных в большинстве случаев представлен нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу – 28 чел. (87,5 %). У этих пациентов наряду с повышением АД имелись признаки вегетативной дисфункции. У 3 чел. (9,4 %) выявлена первичная АГ, которая диагностирована на основании того, что у пациентов имелось поражение органов-мишеней, представленное в виде гипертрофии миокарда левого желудочка. И у 1 чел. (3,1 %) выявлена симптоматическая АГ на фоне хронического гломерулонефрита.

Нами дополнительно изучен катамнез у 32 человек в возрасте от 13 до 23 лет (18 юношей и 14 девушек), у которых синдром АГ был выявлен в возрасте 7-16 лет. Все дети были обследованы в условиях специализированного стационара 5-6 лет назад, и диагноз АГ был верифицирован как нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.

Оценка показателей АД в динамике, позволила выявить, что у 18 чел. (56,2 %) произошла нормализация АД, исчезли симптомы вегетативной дисфункции. У 14 чел. (43,8 %) повышение АД сохраняется.

По наличию факторов риска АГ все подростки были также распределены на группы по степени риска, что представлено в таблице 4. В результате выявлено, что среди подростков с синдромом АГ по истечении 5 лет, число лиц, имеющих высокий риск АГ, преобладает незначительно над числом лиц, имеющих средний риск, причем в группе лиц с высоким риском у большинства сохранялось повышенное АД – 15 чел (83,3 %).

Некоторую эволюцию у лиц с синдромом АГ претерпели антропометрические показатели. Избыточный вес в анамнезе имели 11 чел. (34,4 %), через 5 лет снижение массы тела до средних величин отмечено у 5 чел. (45,5 %), причем у 4 из них (80,0 %) произошла нормализация АД. Среди 6 чел. (54,5%), у которых избыточная масса тела сохранялась, у 5-ти из них (83,3 %) сохранялось и повышенное АД. Более того, у 1 пациента нарастание избыточной массы тела сопровождалось увеличением уровней АД.

16 чел (50 %) с синдромом АГ употребляли поваренную соль ранее в избыточном количестве, из них на период повторного обследования ограничивали употребление поваренной соли 12 чел (75 %), при этом снижение АД отмечалось у 6 из них (50 %). Среди пациентов, сохраняющих привычку досаливать пищу – 4 чел (25 %), у 3-х из них (75 %) АД оставалось повышенным.

Значимость таких факторов риска, как низкая двигательная активность, эмоциональное перенапряжение в нашей выборке достоверно оценить не удалось. У большинства лиц с синдромом АГ сохраняется низкая двигательная активность. Однако следует отметить, что у 2 юношей, занимающихся тяжелой атлетикой, произошло увеличение уровней АД.

Изменилось и вегетативное обеспечение у лиц с синдромом АГ, что отразилось на динамике КОП в сравнении с данными, полученными 5 лет назад. КОП проведена 18 детям и подросткам из обследованных в катамнезе.

Если 5 лет назад у большинства обследованных детей имел место гипердиастолический вариант КОП и соответственно недостаточное вегетативное обеспечение (83,3 %), то в настоящий период на момент обследования у 44,4 % лиц выявлено нормальное вегетативное обеспечение, при этом у этих же детей и подростков произошла нормализация уровней АД. У остальных обследованных сохранялось недостаточное или избыточное вегетативное обеспечение по 5 чел (27 %) соответственно.

Таким образом, у лиц с благоприятным течением заболевания увеличилось вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выводы:

1. Изучение анамнеза у детей и подростков с синдромом АГ позволило выявить у всех обследованных наличие факторов риска, при этом у 84,4 % лиц отмечался высокий риск, а у 15,6 % – средний риск АГ.

2. В большинстве случаев АГ у детей и подростков обусловлена нарушением нейровегетативной регуляции, и у 87,5 % лиц диагноз верифицирован как нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.

3. По результатам суточного мониторирования АД, установлено, что гипертензия «белого халата» составила 31,2 %, лабильная АГ – 25 % и стабильная АГ – 43,8 %.

4. У большинства детей и подростков с синдромом АГ выявлены нарушения вегетативного обеспечения деятельности организма, при этом преобладает недостаточное вегетативное обеспечение – 65,6 %.

5. По истечении 5 лет с момента диагностики в 56,2 % случаев произошла нормализация уровней АД, и у 43,8 % лиц повышение АД сохранялось.

6. Катамнестическое наблюдение за детьми и подростками с синдромом АГ подтвердило значимость устранения факторов риска АГ, особенно таких как избыточная масса тела и повышенное употребление поваренной соли с целью нормализации уровней АД.

7. В катамнезе у лиц с благоприятным течением АГ отмечается нормализация вегетативного статуса, исчезновение симптомов вегетативной дисфункции, что по результатам клиноортостатической пробы сопровождается увеличением вегетативного обеспечения деятельности организма.

Список использованной литературы

1. Автандилов А.Г. Артериальная гипертензия у подростков мужского пола - Москва, 1997. – 286 с.

2. Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков – Москва, 2003. – 43 с.

3. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте //РМЖ. – 1997. - № 9. – с.59-65.

4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей – М: Медицина, 1987. – т.1. – 111, 447с.

5. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей – М: Медицина, 1987. – т.2. – 480 с.

6. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция посвященная 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова / Санкт-Петербург,1999. – 237 с.

7. Игишева Л.Н., Ровда Ю.И. Значимость критериев риска развития первичной артериальной гипертензии у детей и подростков // Педиатрия. – 1994. – № 2. – с.70-71.

8. Макарова В.И., Меньшикова Л.И., Кондакова Н.И. и др. Практикум по клиническому исследованию ребенка – Архангельск, 1996. – 206 с.

9. Майчук Е.Ю., Василевицкая О.А., Печенкина И.В., Мартынов А.И. Артериальная гипертензия и наиболее распространенные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний // Российский кардиологический журнал. – 2002. - № 5. – с.91-92.

10. Кардиология – XXI век. Всероссийская научная конференция / Санкт-Петербург, 2001. – 388 с.

11. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Агапитов Л.И. и др. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков – Санкт-Петербург, 2000. –15с.

12. Медведев В.П., Куликов А.М. Актуальные вопросы артериальной гипертензии в пубертатном периоде – Л., 1993. – 67 с.

13. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И.., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии – Москва, 1998. – 99 с.

14. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В. Особенности суточных ритмов артериального давления и его вариабельности у подростков с артериальной гипертензией (по данным суточного мониторирования АД) // Кардиология. – 2002. - № 9. – с.35-38.

15. Шляхто Е.В., Конради А.О. «Роль генетических факторов в ремоделировании сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни // Артериальная гипертензия. – 2002. – т.8. - № 3. – с.107-113.

16. Шувалкина Ю.В., Лихно Т.И., Мартюшов С.И. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Методические рекомендации. – Архангельск, 1999. – 148 с.

17. Шувалкина Ю.В., Попов В.В., Мозер А.А., Сердечная Е.В. Методические аспекты применения СМАД при гипертонии. Методические рекомендации Архангельск, 1998. – 39 с.

Таблица 1. Степень риска АГ у детей и подростков с синдромом АГ.

Степень риска АГ	Число детей	%
Низкий риск	0	0
Средний риск	5	15,6
Высокий риск	27	84,4

Таблица 2. Варианты КОП у детей и подростков с синдромом АГ.

Варианты КОП	Вегетативное обеспечение	Число детей	%
Гипердиастолический	Недостаточное	9	28,1
Асимпатикотонический	Недостаточное	6	18,8
Симпатикоастенический	Недостаточное	6	18,8
Астеносимпатический	Избыточное	6	18,8
Гиперсимпатикотонический	Избыточное	3	9,4
Нормальный	Нормальное	2	6,3

Таблица 3. Основные формы АГ у детей и подростков по данным СМАД.

Формы АГ	Количество	В %
Гипертензия «белого халата»	10	31,2
Лабильная гипертензия	8	25
Стабильная гипертензия	14	43,8

Таблица 4. Степень риска АГ у подростков с синдромом АГ, обследованных в катамнезе.

Группы риска АГ	Количество	В %
Низкий риск	0	0
Средний риск	14	43,8
Высокий риск	18	56,2

Таблица 5. Динамика КОП у детей и подростков с синдромом АГ, обследованных в катамнезе.

Вегетативное обеспечение	Варианты КОП	1996-1998 гг.		2002-2003 гг.
		Кол-во	%	Кол-во	%
Избыточное	Гиперсимпатикотонический	1	4,2	4	22,2
Избыточное	Астеносимпатический	2	8,3	1	5,6
Недостаточн.	Гипердиастолический	20	83,3	3	16,7
Недостаточн.	Асимпатикотонический	0	0	2	11,1
Недостаточн.	Симпатикоастенический	0	0	0	0
Нормальное	Нормальный	1	4,2	8	44,4