Диабет / Сахарный диабет является одним из наиболее распространённых заболеваний

Сахарный диабет является одним из наиболее распространённых заболеваний. По последним статистическим данным, эта патология выявлена у 5% неотобранного населения мира, а диабетическая ретинопатия (проявления сахарного диабета на глазах) занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения (Международный конгресс по эпидемиологии сахарного диабета. Лондон, 1990 г.).

В развитии диабетической ретинопатии важное значение имеют возраст начала сахарного диабета и его длительность. У пациентов с началом диабета до 30 лет частота ретинопатии возрастает от 50% после 10-12 лет от начала диабета до 75% и более после 20 лет. Если сахарный диабет диагностируется в более позднем возрасте, ретинопатия может развиваться гораздо быстрее и наблюдается в 75-80% случаев уже через 7-8 лет.

Ключевым фактором в развитии диабетической ретинопатии является недостаточность инсулина, вызывающая накопление интерцеллюлярного сорбитола и фруктозы, что способствует повышению осмотического давления, развитию внутриклеточного отёка, утолщению эндотелия капилляров и сужению их просвета, возникает микро-тромбообразование. Нарушение перфузии в парафовеальных сосудах создаёт условия для развития экссудативной макулопатии. Прогрессирующая облитерация ретинальных капилляров становится причиной ишемии сетчатки, сопровождающейся выработкой вазоформативного фактора, способствующего развитию неоваскуляризации как начала пролиферативных изменений на глазном дне.

Основными методами диагностики считаются офтальмоскопия и ФАГД (флюоресцентная ангиография). При сахарном диабете необходимо осмотр глазного дна у офтальмолога для выявления патологии на ранней стадии.

В терапии диабетической ретинопатии имеют значение режим питания и нормализация углеводного обмена (инсулин, пероральные сахароснижающие препараты). К настоящему времени сложилось мнение, что консервативное лечение диабетических изменений глазного дна малоэффективно. Методом выбора при диабетической ретинопатии является своевременная и адекватная лазерная коагуляция сетчатки.

В тяжелых случаях применяется хирургическое лечение при гемофтальме, тракционной отслойке сетчатке, вторичной глаукоме.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) занимает одно из первых мест среди глазной патологии, приводящей к полной потере зрения и инвалидности. В основном страдают молодые больные инсулинзависимым СД. Широкая распространенность СД (в развитых странах болеют до 4 – 5% населения) влечет за собой и рост числа больных ретинопатией. Так, в США, где из 6 млн больных СД более 50 тыс. страдают слепотой, вызванной ДР, при этом число случаев потери зрения в результате осложнений ДР, имеет устойчивую тенденцию к росту. Несмотря на совершенствование методов контроля состояния больных СД, применение лазерной терапии и витреальной хирургии, потеря зрения в результате осложнений СД остается очень серьезной проблемой. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что на ранних стадиях ДР больные не предъявляют жалоб на снижение зрения, с другой – тем, что поражение сетчатки на ранних стадиях заболевания очень трудно выявить: для этого необходим тщательный квалифицированный офтальмологический контроль с применением современных методик. Многими исследователями подтверждено, что на развитие ДР оказывают существенное влияние такие факторы, как возраст больного, пол, возраст на момент выявления СД, длительность и тип диабета. Выявлена устойчивая взаимосвязь между длительностью СД и развитием ДР. Ряд авторов обнаружили, что после 2 лет болезни ретинопатия выявляется у 2 – 7% больных с СД I типа. Среди пациентов, страдающих СД более 10 лет, поражение сетчатки выявляется у 50%, а свыше 15 лет – у 75 – 70%. Больные с СД II типа нередко обращаются к офтальмологу с жалобами на снижение зрения, и только после диагностики ДР у этих больных выявляют СД. Очень важной проблемой остаются выявление ранних изменений сетчатки и их корреляция на ранних стадиях. R. Klein и соавт. изучали взаимосвязь между обнаруженными на глазном дне единичными микроаневризмами и развитием ДР за 10-летний период. У больных СД I типа в возрасте до 30 лет после 10-летнего наблюдения ДР развилась в 89% случаев, доля пролиферативной ДР составила 30%. Результаты этих исследований показали, что неблагоприятному течению ретинопатии в большей мере способствовал плохой метаболический контроль, а не старение организма больного и продолжительность СД.

Однако многие авторы высказывают мнение, что существуют и определенные механизмы, влияющие на развитие ДР. Таковыми являются, например, биохимические, гемодинамические и гормональные факторы, которые играют важную роль в развитии ретинопатии. Эти факторы не являются полностью независимыми друг от друга, до некоторой степени они взаимодействуют и вместе ответственны за хорошо известные нарушения васкулярной окклюзии, образование микроаневризм, геморрагий, твердых экссудативных очагов и в конечном итоге за формирование новообразованных сосудов.

Основными причинами развития ДР все же являются:

1. длительная гипергликемия

2. суточные резкие колебания уровня сахара в крови, вызванные плохим метаболическим контролем или даже его отсутствием в течение длительного периода.

Биохимические отклонения при диабете приводят к ранним анатомическим и функциональным нарушениям в кровеносных сосудах глаз, в том числе утолщению базальной мембраны, уменьшению жизнеспособности клеток эндотелия, потере перицитов, развитию микроаневризм, ухудшению васкулярного состояния. Все это в конечном счете обусловливает плохую перфузию, гипоксию и нарушение проницаемости сосудистых стенок.

Раннее выявление патологических изменений на глазном дне у детей с инсулинзависимым СД В начальных стадиях ДР трудно выявить патологический процесс на глазном дне, он протекает без симптомов, пациенты не предъявляют жалоб и не обращаются к окулистам. Основную массу таких больных составляют молодые люди с длительностью диабета более 10 лет и дети.  В детском возрасте СД занимает ведущее место в структуре хронических заболеваний. До недавнего времени считалось, что микрососудистые осложнения у детей и подростков являются редкостью.

Известно, что одной из основных причин развития диабетических осложнений является гипергликемия, приводящая к патологическому усилению гликозилирования белков. Наиболее хорошо изучен процесс гликозилирования гемоглобина (R. Giansanti, M. Boemi, 1994). Определение гликированного гемоглобина в процентах от общего содержания гемоглобина сегодня является наиболее объективным и современным методом оценки степени компенсации углеводного обмена у детей, больных СД.

Поскольку возможен регресс начальных проявлений диабетических осложнений при достижении компенсации углеводного обмена, их ранняя диагностика и мониторирование с контролем уровня гликированного гемоглобина, своевременная терапия являются средством профилактики развития диабетических осложнений.

Пациенты с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена, длительностью СД более 5 лет составляют группу риска развития ДР.

Своевременное выявление и лечение ДР позволяет снизить потерю зрения не только у детей, но в последующем и у взрослых, заболевших инсулинзависимым СД в детском возрасте.

Методы лечения

1. Фотолазерная коагуляция сетчатки.

2. Криокоагуляция.

3. Витрэктомия.

4. Склеропластика.

5. Медикаментозная терапия.

Лазерная коагуляция и в настоящее время является самым эффективным методом лечения в начальных стадиях ДР.

Показанием к проведению лазерной коагуляции следующие изменения на глазном дне:

1. множество ретинальных геморрагий в парацентральной области;

2. множество микроаневризм в парамакулярной области;

3. расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области;

4. сочетание вышеупомянутых факторов с гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного нерва, расширением вен;

5. наличие на глазном дне твердых экссудативных очагов или рост новообразованных сосудов.

В отдаленные сроки (от 12 до 24 мес после проведения лазерной коагуляции), наблюдали улучшение – рассасывание геморрагий и уменьшение микроаневризм.

Поражение сетчатки у больных сахарным диабетом называется диабетической ретинопатией. Наряду с поражением сосудов ног и почек, диабетическая ретинопатия является тяжелым осложнением сахарного диабета.

Основная причина изменений в глазу - поражение мелких сосудов продуктами нарушенного обмена углеводов. Сетчатка лишается питания. В ней возникают отеки, кровоизлияния, откладываются продукты обмена веществ. Гибнут нервные клетки, развиваются аномальные сосуды, из которых происходят массивные кровоизлияния. Все вышеописанные изменения часто необратимо снижают зрение.

Начальные поражения сосудов и первые кровоизлияния в глазу могут быть незамечены пациентом, так как не снижают зрение. А именно в этот период можно эффективно провести лечение сетчатки методом лазеркоагуляции. Соответственно, больные сахарным диабетом должны ежегодно контролировать состояние глазного дна у офтальмолога. При обнаружении изменений необходимо в ближайшее время обратиться в специализированный глазной центр. Кратность дальнейших осмотров и необходимое лечение определит специалист по заболеваниям сетчатки. Если изменения в глазу выявляются после того, как снизится зрение, может встать вопрос о необходимости хирургического лечения.

Повышенный риск потери зрения существует у диабетиков с нестабильным уровнем сахара крови, артериальной гипертензией, у беременных. Данной категории больных надо чаще обращаться к глазному врачу для контроля состояния глазного дна.

Проведенные в США многоцентровые исследования показали, что только своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии позволяет остановить ее развитие.