Лечение
z Нелекарственныемеры
z Прекращение курения
zАдекватныйприемжидкости
zОхранительныйрежим
z Гигиена
Оценкарискаприлечении пневмонииевмонии
Система PORT
Характеристикапациента БаллыБаллы
Сопутствующиесостояния
z |
Неоплазия |
+ 30 |
|
+ 30 |
|
z |
Печеночная недостаточность |
+ 20 |
|
+ 20 |
|
z |
ХСН |
+ 10 |
|
+ 10 |
|
z |
ЦВБ |
+ 10 |
|
+ 10 |
|
z |
ХПН |
+ 10 |
|
+ 10 |
Оценкарискаприлечении пневмониивмонии
Система PORT
Характеристикапациента БаллыБаллы
Физикальноеисследование
z |
Нарушениесознания |
+ 20 |
|
+ 20 |
|
z |
ЧСС > 125/мин |
+ 10 |
|
+ 10 |
|
z |
ЧД > 30/мин |
+ 20 |
|
+ 20 |
|
z |
САД < 90 mmHg |
+ 20 |
|
+ 20 |
|
z |
t° <35°C или >40°C |
+ 15 |
|
+ 15 |
Оценкарискаприлечении пневмонииевмонии
Система PORT
Характеристикапациента БаллыБаллы
Параклинические исследования |
|
|
z |
Гематокрит < 30% |
+ 30 |
|
+ 30 |
|
z |
pH < 7,35 |
+ 30 |
|
+ 30 |
|
z |
Мочевина > 140 мг% |
+ 20 |
|
+ 20 |
|
z |
Глюкоза >250 мг% |
+ 10 |
|
+ 10 |
|
z |
Натрий < 130 мэкв/л |
+ 20 |
|
+ 20 |
|
z |
2 |
+ 10 |
|
pO < 60 mmHg |
+ 10 |
z |
Плевральный выпот |
+ 10 |
|
+ 10 |
|
Оценкарискаприлечении пневмонииевмонии
Стратификацияриска
Риск |
Классыриска |
Баллыллы |
||
|
|
|
I |
- |
|
|
|
|
- |
Низкий |
II |
70 баллов |
||
< 70 баллов |
||||
|
|
|
III |
-90 баллов |
|
|
|
711-90 баллов |
|
Средний |
IV |
-130 баллов |
||
911-130 баллов |
||||
Высокий |
V |
130 баллов |
||
> 130 баллов |
||||
N Engl J MedMed 1997;1997; 336:243336:243--250250
Оценкарискаприлечении пневмониивмонии
Стратификацияриска
Риск |
Классриска |
Смертностьртность |
||
|
|
|
I |
0,1% |
|
|
|
II |
0,1% |
Низкий |
0,6%,6% |
|||
|
|
|
III |
2,8% |
|
|
|
|
2,8% |
Средний |
IV |
8,2% |
||
|
|
|
|
8,2% |
Высокий |
V |
29,2% |
||
29,2% |
||||
N Engl J MedMed 1997;1997; 336:243336:243--250250
Алгоритмлечения пневмониионии
Пневмония
Возраст > 50 л |
ДА |
|
|
II - V |
|
|
|
|
НЕТ |
|
Классс II - V |
|
|
Сопутствующие: 
z Неоплазия
z ХСН
z ЦВБ ДА z ХПН/Печ. нед-ть
НЕТ
Алгоритмлечения пневмониионии
Физикальное исследование: |
|
z уровнясознания |
ДА |
z ЧСС > 125/мин |
Класс II - V |
z ЧД > 30/ мин |
асс II - V |
|
|
z САД < 90 mmHg |
|
z t° <35°C или >40°C |
|
НЕТ
Класс I
Показанияк госпитализацииации
zВозрастстарше 65 лет;
zСерьезныесопутствующиезаболевания ((ХОБЛХОБЛ,,
сахарныйдиабет, неврологические заболеванияевания,, алкоголизм, сердечнаянедостаточность);
zПризнакинарушенияжизненныхфункций организмаорганизма;;
zЛейкопения иливыраженныйлейкоцитоз;;
zПризнакидыхательнойнедостаточности;
zСептическоесостояние;
z Отсутствиеадекватногоуходав домашнихх условияхусловиях
I-II классриска – амбулаторноелечение
III классриска –амбулаторноелечение/госпитализацияитализация IV-V классриска – обязательная госпитализацияация
Пациент с подозрением на пневмонию
Мокрота получена |
Мокрота не получена |
Экспресс-диагностика |
Возбудитель |
возбудителя |
не определен |
Эмпирическое 
лечение
Этиотропное
лечение
Внебольничная пневмония:: Антибактериальная терапияпри известномвестном возбудителе
Возбудитель |
Препарат |
Альтернативныенативные |
|
выбора |
препаратыпараты |
S. pneumoniae |
Амоксициллин |
Антипневмококковыекокковые |
|
|
фторхинолоныны,, макролидымакролиды |
H. influenzae |
Амоксициллин |
Амоксициллинин//клавуланатклавуланат,, |
|
|
фторхинолоныны,, макролидымакролиды |
M. Catarrhalis |
амоксициллин/ |
Фторхинолоныны,, макролидымакролиды,, |
|
клавуланат |
ко-тримоксазолзол |
M. pneumoniae |
Макролиды |
Фторхинолоныны,, |
|
|
тетрациклиныы |
C. pneumoniae |
Макролиды |
Фторхинолоныны,, |
|
|
тетрациклиныы |
Эмпирическаяантибактериальная терапиятерапия вв внебольничной пневмониив амбулаторныхаторных условиях
z Антибиотики выбора
z Макролиды или «легочные» фторхинолоныоны
z Альтернативныеантибиотики
zФторхинолоны – предпочтительны при выделениивыделении штаммов S.pneumoniae, резистентных к пенициллинуенициллину
z Амоксициллин/клавуланат, цефуроксимм ––
альтернатива антибиотикам выбора при подозренииподозрении
наинфекцию S. pneumoniae или H.influenzaezae
zДоксициклин – альтернатива антибиотикамкам выборавыбора убольных моложе 50 летприотсутствии сопутствующихзаболеваний
Эмпирическаяантибактериальная терапиятерапия вв внебольничной пневмониив условияховиях стационара
Вотделении общегопрофиля
Антибиотикивыбора
Бета-лактамы + макролиды или
фторхинолоны (монотерапия)
Вотделенииинтенсивной терапии
Антибиотикивыбора
Бета-лактамы + фторхинолоны или макролидыиды
Алгоритмлечения внебольничнойичной пневмонии
Обращение больного за медицинской помощью
Рентгенологическое подтверждение пневмонии
|
Оценка риска |
Лечение в домашних |
Госпитализация |
условиях (≤90 баллов) |
(>90 баллов или социальные показания) |
Фторхинолоны или макролиды
При подозрении на
S.pneumoniae –
Амоксициллин, Цефуроксим
Отделение интенсивной |
Общетерапевтическое |
терапии: |
отделение: |
Бета-лактамы + макролиды |
Фторхинолоны или |
Бета-лактамы+фторхинолоны Бета-лактмы+макролиды
Переход на пероральный прием:
Сохраненная абсорбция в ЖКТ Температура тела < 38ºС ЧД < 24/мин
ЧСС < 100/мин (в течение суток)
Неблагоприятные прогностическиеческие факторыпри внебольничнойной пневмонии
z |
Возрастстарше 65 лет |
z |
Сопутствующие заболевания |
|
z Сахарныйдиабет, почечная недостаточность, хроническиенические |
|
обструктивныеболезнилегких, сердечная недостаточностьточность,, |
|
иммунодефицит, алкоголизм, злокачественные новообразованиявообразования |
z |
Клинические симптомы |
zЧастотадыхания > 30 вмин., систолическоеАД < 9090 мммм ртрт..стст..,, температуратела > 38,3°, нарушениесознания, внелегочныеелегочные очагиинфекции
z Лабораторные показатели
zЛейкопения <4000 илилейкоцитоз >30000, РО2 <60 мммм ртрт..стст..,, мультилобарноепоражение, прогрессирование очаговоагово-- инфильтративных изменений, плевральный выпот,, гематокритгематокрит <<
30%
z Возбудители
zStreptococcus pneumoniae
zLegionella spp.
Лечение внутрибольничнойой пневмонии
Категория: легкое течение, раннее начало, отсутствие факторов риска
Цефалоспорины:
цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон
Бета-лактамы/Ингибиторы бета-лактамаз:
ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам
При аллергических реакциях на пенициллины:
Фторхинолоны или клиндамицин + азитромицин
Лечение внутрибольничнойой пневмонии
Категория: тяжелое течение, позднее начало, наличие факторов риска
Аминогликозиды или Ципрофлоксацин
+
один из следующих препаратов:
Антипсевдомонадные бета-лактмы:
Цефтазидим, цефоперазон, пиперациллин, тикарциллин, мезлоциллин
Бета-лактамы/Ингибиторы бета-лактамаз:
тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам
Имипенем или Меропенем, Азтреонам
Специфическиефакторы рискака,, модифицирующие антибактериальнуюю терапиютерапию
Факторриска |
Возбудитель |
|
Тактикаактика |
||
|
|
|
леченияечения |
||
Оперативноевмешательство |
|
|
(в |
||
набрюшнойполости, |
|
Клиндамицинндамицин (в |
|||
Анаэробы |
сочетанииании сс другимидругими |
||||
аспирация, гнилостное |
антибиотикамибиотиками)) илиили |
||||
|
|||||
отделяемоеиз дыхательных |
|
|
бетабета-- |
||
путей) |
|
|
|||
|
лактамыы//ингибиторыингибиторы-- |
||||
|
|
||||
|
|
бетата--лактамазлактамаз |
|||
Кома, травмаголовы, |
|
|
|
|
|
сахарныйдиабет, недавно |
S. aureus |
|
Ванкомицинанкомицин |
||
перенесенный грипп, |
|
||||
внутривенное употребление |
|
|
|
|
|
наркотиков |
|
|
|
|
|
Длительноепребываниев |
|
|
|
|
|
ОИТ, длительноеприменение |
P. aeruginosa |
Лечениеение,, каккак припри |
|||
антибиотиков, деструктивные |
|||||
заболевания легких, |
|
тяжелойлой пневмониипневмонии |
|||
|
|
|
|
||
нейтропения |
|
|
|
|
|
Лечениепневмонииу лицц сс иммунодефицитом
Возбудитель |
Препарат |
|
Pneumocystis carinii |
Триметоприм/ |
|
|
м/ |
|
|
сульфометоксазолксазол |
|
Cryptococcus |
Флуконазол |
|
Цитомегаловирус |
Ганцикловирр |
|
Грамотрицательные |
Аминогликозиды |
+ |
|
зиды + |
|
бактерии |
ципрофлоксацинацин |
|
Лечениеаспирационной пневмониивмонии
zКлиндамицин
zБета-лактамныеантибиотики + метронидазол