- •Глава 2. Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Основные патогенетические механизмы хобл
- •Клиническая картина.
- •Клиническая характеристика хобл при среднетяжелом и тяжелом течении
- •Руководство по лечению табачной зависимости содержит три программы:
- •Образовательные программы.
- •Лечение больных хобл при стабильном состоянии.
- •Основные лекарственные препараты.
- •Базисная терапия хобл
- •Прочие лекарственные средства.
- •Немедикаментозное лечение.
- •Лечение больных при обострении хобл.
- •Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении хобл
- •Лечение обострения хобл в амбулаторных условиях
- •Показания для госпитализации.
- •Прогноз.
Руководство по лечению табачной зависимости содержит три программы:
длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;
короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения;
программа снижения интенсивности курения.
Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий.
Образовательные программы.
Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации.
Лечение больных хобл при стабильном состоянии.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функций легких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.
Основные лекарственные препараты.
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики.
Перечень наиболее употребляемых бронхорасширяющих средствпредставлены в таблице 32-6.
Таблица 32-6
Перечень наиболее употребляемых бронхорасширяющих средств(GOLD, 2006)
|
Бронходилататоры | ||||||
|
Препараты |
Рекомендуемые разовые дозы |
Длительность действия, ч | ||||
|
Дозирующие ингаляторы, мкг |
небулайзер |
Per os, мг | ||||
|
β2- агонисты | ||||||
|
Фенотерол |
100-200 |
- |
- |
4-6 | ||
|
Салбутамол |
100-200 |
2,5-5,0 |
4 |
4-6 | ||
|
Тербуталин |
250-500 |
5-10 |
5 |
4-6 | ||
|
Формотерол |
12-24 |
- |
- |
Более 12 | ||
|
Сальметерол |
50-100 |
- |
- |
Более 12 | ||
|
Антихолинергические препараты | ||||||
|
Ипратропия бромид |
40-80 |
0,25-0,5 |
- |
6-8 | ||
|
Тиотропия бромид |
18 |
|
|
24 | ||
|
Медилксантины | ||||||
|
Теофиллин |
|
|
100-400 |
Различная, до 12 | ||
В соответствии со степенью тяжести ХОБЛ показана базисная терапия (табл. 32-7).
Таблица 32-7
Базисная терапия хобл
|
I стадия |
М-холинолитики |
|
II стадия |
М-холинолитики β2-агонисты Метилксантины (по показаниям) Модификация способов доставки (небулайзеры, спейсеры) |
|
III-IV стадии |
М-холинолитики β2-агонисты Метилксантины Доставка ингаляционных препаратов с помощью спейсеров и небулайзеров |
Примечание. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина, 2009.
При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС с β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в отдельности.
Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания.
Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения приведена в таблице 32-8.
Показания для назначения ингаляционных ГКС дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:
если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост ОФВ1,
при тяжелом/крайне тяжелом течении заболевания и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года)
регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III стадией (тяжелой) и IV стадией (крайне тяжелой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.
Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется. Возможно назначение ГКС коротким курсом (2 недели).
Таблица 32-8
Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
|
На легкой стадии (I): не показано На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях: регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или регулярный прием β2-агонистов длительного действия или регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия |
Примечание. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина, 2008.
Схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ представлены в таблице 32-9.
Таблица 32-9
Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
|
Все стадии (I — легкая, II - среднетяжелая; III — тяжелая; IV — крайне тяжелая) Исключение факторов риска. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляции одного из нижеперечисленных ЛС по необходимости: сальбутамол (200-400 мкг), фенотерол (200-400 мкг), ипратропия бромида (40 мкг), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы) Стадии II, III, IV (II — среднетяжелая; III — тяжелая; IV — крайне тяжелая) Регулярные ингаляции: ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут или сальметерол 50 мкг 2 р/сут или формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут или фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 раза/сут или ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут +сальметерол 50 мкг 2 р/сут или формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут или ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут +внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут или сальметерол 50 мкг 2 р/сут или Формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут или ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут+сальметерол 50 мкг 2 р/сут или формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут. Реабилитационные мероприятия Стадии III и IV (III — тяжелая; IV — крайне тяжелая) Беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонида 800-1200 мкг/сут, или флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут — при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или Фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 раза/сут) или формотерола 4,5 мкг+ будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 раза/сут) — показания те же, что и для ингаляционных ГКС. Реабилитационные мероприятия |
Примечание. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина, 2008.