Гемофилия а и в.

Гемофилии – врожденные коагулопатии, характеризующиеся дефицитом факторов VIII (гемофилия А),IX (гемофилия В, болезнь Кристмаса).

Гемофилия наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой.

Клиническая картина. Клиника геморрагий характеризуется преобладанием гематомного типа кровоточивости. Клинические проявления гемофилии А и В совершенно идентичны и их тяжесть зависит от степени снижения факторов VIII или IX в плазме больных (табл. 20-2).

Таблица 20-2

Рубрикация потенциальной тяжести гемофилии в зависимости от содержания фактора VIII и IX в плазме (з.С. Баркаган, 2005)

Уровень фактора,%	Тяжесть заболевания
0-1	крайне тяжелая форма
1-2	тяжелая
2-5	средней тяжести
5-10	легкие формы
Более 10	очень легкие или латентные формы

Для гемофилии характерны: характерны кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии.

Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в тот же сустав, что связано с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей сустава.

Синовиальная оболочка является главным, а возможно, и единственным источником кровоизлияний в сустав.

С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные суставы, за ними следуют локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей, стоп и межпозвоночные суставы. У каждого больного в зависимости от возраста и тяжести заболевания поражается от 1 до 8—12 суставов. Кровоизлияния в суставы и гемосиновиты сочетаются при гемофилии с поражением периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и подкожной клетчатки конечностей, частым ><развитием контрактур, «конской стопы», ><девиаций ><и ><укорочений> <конечностей, что приводит к глубокому нарушению статики и функции конечностей, в силу чего больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры и движения (костылями и др.). >< >< ><

Выявляемые изменения в суставах подразделяются на следующие стадии:

1. <(ранняя) ><стадия ><- ><увеличение ><объема ><сустава ><с ><расширением ><суставной ><щели ><и ><утолщением ><и ><уплотнением ><капсулы;>

2. <стадия ><- ><изменение ><эпифизов ><костей ><(краевые ><узуры, ><ячеистые ><деструкции, ><кисты), ><сочетающиеся ><с ><ограничением ><амплитуды ><движений ><в ><суставах, ><нарушением ><походки, ><гипотрофией ><мышц ><конечностей;>

3. <стадия ><- ><увеличение ><объема, ><грубая ><деформация, ><дефигурация ><и ><бугристость ><пораженных ><суставов ><в ><сочетании ><с ><выраженной ><гипотрофией ><мышц, ><контрактурами, ><значительным ><ограничением ><объема ><движений, ><уплощением ><и ><расширением ><эпифизов ><за ><счет ><гиперостоза, ><значительное ><сужение ><суставных ><щелей, ><выраженный ><остеопороз, ><тунелеподобное ><разрушение ><костного ><вещества ><в ><межмыщелковой ><ямке ><бедренной ><кости, ><разрушение ><внутрисуставных ><хрящей ><с ><образованием ><их ><обломков, ><внутрисуставные ><трещины, ><а ><иногда ><и ><переломы. ><Возможны ><различного ><рода ><подвывихи ><и ><смещения ><эпифизов ><костей, ><образующих ><суставы.

<<IV ><стадия ><- ><функция ><пораженного ><сустава ><полностью ><утрачивается, ><суставная ><щель ><на ><рентгенограммах ><плохо ><контурируется ><и ><значительно ><заращена ><соединительной ><тканью, ><эпифизы ><резко ><сближены, ><узурированы ><и ><кистозно ><изменены, ><возможны ><внутрисуставные ><переломы.

<Второе ><место ><по ><частоте ><и ><клиническому ><значению ><при ><гемофилии ><занимают ><посттравматические ><и ><послеоперационные ><гематомы ><и ><кровотечения. ><><Следует ><также ><учитывать, ><что ><кровотечения у больных гемофилией ><носят, ><как ><правило, ><отсроченный ><характер, ><т.е. ><возникают ><не ><сразу ><в ><момент ><выполнения ><операции, ><а ><через ><30 ><- ><120 ><минут ><после ><нее. ><Такие ><геморрагии ><могут ><приводить ><не ><только ><к ><обильному ><внутреннему ><кровотечению ><с ><явлениями ><острой ><анемизации ><и ><шока, ><но ><и ><могут ><вызывать ><компрессию ><и ><обтурацию ><полых ><органов, ><кровеносных ><сосудов ><и ><нервных ><стволов.

<Серьезную ><терапевтическую ><проблему ><при ><гемофилии ><создают ><обильные ><и ><упорные ><почечные ><кровотечения>. ><Они ><могут ><возникать ><как ><спонтанно, ><так ><и ><в ><связи ><с ><травмами ><поясничной ><области, ><сопутствовать ><мочекаменной ><болезни ><и ><пиелонефриту. ><Усиление ><почечных ><кровотечений ><может ><быть ><связано ><с ><приемом ><аспирина ><и ><других ><НПВП. ><

Профузные ><желудочно-кишечные ><кровотечения ><при ><гемофилии ><могут ><быть ><спонтанными, ><но ><часто ><они ><обусловлены ><приемом ><препаратов, ><вызывающих ><эрозирование ><слизистой ><оболочки ><желудка ><и ><нарушающих ><функцию ><тромбоцитов. ><Вторым ><источником <<таких ><кровотечений ><служат ><латентные ><язвы ><и ><эрозии ><желудка, ><а ><также ><диафрагмальные ><грыжи.

Примечание: ><любые ><хирургические ><вмешательства ><у ><больных ><гемофилией ><должны ><проводиться ><только ><под ><достаточной ><защитой ><антигемофилическими препаратами. При травмах головы и спинного мозга обязательно госпитализация и в течение 2-3 суток введение антигемофилических препаратов.

Забрюшинные ><гематомы и большие кровоизлияния в области таза часто не рассасываются, а лишь осумковываются. ><><Этот ><феномен ><обозначается ><как ><«гемофилитическая ><псевдоопухоль». ><Такие ><гематомы ><очень ><болезненны, ><напряжены.

><

<Опасность ><гематом ><состоит ><и ><в ><том, ><что ><они ><давят ><на ><окружающие ><ткани ><и ><питающие ><их ><сосуды>. ><Так, ><например, ><забрюшинные ><гематомы вызывают частичное или сквозное разрушение. ><><Гибель ><костной ><ткани ><вызывают ><также ><поднадкостничные ><кровоизлияния любой локализации.

<Многие ><гематомы, ><оказывая ><давление ><на ><нервные ><стволы ><или ><мышцы, ><вызывают ><параличи, ><контрактуры, ><нарушения ><чувствительности, ><быстро ><прогрессирующую ><атрофию ><мышц. ><Особенно ><характерна ><сгибательная ><контрактура ><бедра ><при ><кровоизлиянии ><в ><область ><подвздошно-поясничной ><мышцы.>

Диагностические подходы.

<

><Гемофилия ><должна ><быть ><заподозрена ><во ><всех ><случаях, ><когда ><имеется ><гематомный ><тип ><кровоточивости ><с ><поражением ><опорно-двигательного ><аппарата, ><а ><также ><при ><упорных ><поздних ><кровотечениях ><после ><травм ><и ><хирургических ><вмешательств.>

<Для ><гемофилии ><характерно ><изолированное ><нарушение ><внутреннего ><механизма ><процесса ><свертывания ><крови, ><проявляющееся ><замедлением ><общего ><времени ><гемокоагуляции ><и ><значительным ><удлинением ><АПТВ ><(активированное ><парциальное ><тромбопластиновое ><время) ><при ><нормальных ><показателях ><протромбинового ><и ><тромбинового ><времени, ><а ><также ><времени ><кровотечения ><и ><всех ><видов ><агрегации ><тромбоцитов. ><Отсутствие ><заметного ><удлинения ><времени ><кровотечения ><и ><нарушения ><ристомицин><-><агрегации ><тромбоцитов ><помогает ><отличить ><легкие ><формы ><гемофилии ><А ><от ><болезни ><Виллебранда.>

<При ><тяжелых ><формах ><гемофилии ><и ><в ><части ><случаев ><болезни ><средней ><тяжести ><обнаруживается ><выраженное ><удлинение ><общего ><времени ><свертывания ><плазмы, ><снижение ><потребления ><протромбина.>

<><Установление ><вида ><гемофилии ><производят ><с ><помощью ><коррекционных ><проб, ><применяя ><один ><из ><следующих ><тестов: ><1) ><тест ><генерации ><тромбопластина ><по ><Биггс—Дугласу—Макфарлану; ><2) ><тест ><образования ><тромбина; ><3) ><коррекционные ><пробы ><на ><базе ><антикоагуляционного ><теста.

><Завершают ><диагностику ><количественным ><определением ><дефицитного ><фактора, ><что ><имеет ><значение ><для ><правильной ><оценки ><тяжести ><заболевания ><и ><проведения ><заместительной ><терапии.>

Комплексная оценка опорно-двигательного аппарата: рентгенография, МРТ, КТ суставов, артроскопия, артросцинтиграфия, сонография, определение состава и свойств синовиальной жидкости.

< ><Основным ><методом ><лечения >< ><является ><заместительная ><терапия антигемофилическими препаратами: >><концентраты ><фактора ><VIII ><(Эмосинт, Октанат), концентрат фактора ><IX ><- «А><имафикс ><Д.И.» При ингибиторных формах гемофилии А и В ><- «><Уман ><Комплекс ><Д.И.» Выбор начальных доз, частоты и длительности их применения определяется индивидуально. Антигемофилические препараты должны вводится внутривенно. >

При >< >< ><умеренных >< >< ><гемартрозах, >< >< >< >< >< ><небольших >< >< ><кровотечениях, >< >< >< >< >< ><малых ><хирургических >< >< ><вмешательствах >< возможным является введение >< >< ><15-20 >< >< ><мл ><антигемофильной плазмы ><или ><15-20 ><ед. ><криопреципитата ><на ><1 ><кг ><массы ><тела ><больного ><в ><сутки, а при более тяжелых геморрагиях и операциях – до 40-60 Ед/кг/сутки.

Для остановки кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии А и В показан «Коагил-VII» (первый отечественный препарат фактора свертывания крови, полученный с помощью технологии рекомбинантых ДНК). Фармакодинамический эффект рекомбинантного фактора свертывания крови VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Ха с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина. >

><Ортопедо ><- ><хирургическое ><лечение ><гемофилии ><включает ><синовэктомию, ><корригирующую остеотомию ><и ><тотальное ><эндопротезирование ><коленного ><и ><тазобедренного ><суставов.

Тромбоцитопении ><- ><группа ><патологических ><состояний, ><при ><которых ><количество ><тромбоцитов ><в ><крови ><снижается ><ниже ><150×10><⁹></л (по З. С. Баркаган, 2005).

><Уменьшение ><количества ><тромбоцитов ><в ><крови ><во ><всех ><случаях ><обусловлено ><дисбалансом ><между ><их ><образованием ><и ><темпом ><убыли ><из ><крови. ><Это ><может ><быть ><связано ><либо ><с ><недостаточным ><образованием ><><тромбоцитов ><в ><костном ><мозге, ><либо ><с ><сокращением ><их ><жизни ><в ><циркуляции. ><Последнее может зависеть от повышенного (ускоренного) разрушения этих клеток, ><интенсивного ><их ><потребления >< >< >< ><вследствие >< >< >< ><массивного >< >< >< ><свертывания >< >< >< ><крови >< >< >< ><либо >< >< >< ><избыточного де><деепонирования ><в ><гепатолиенальной ><системе. Термин «тромбоцитопатии» используют для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежат качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок.

Идиопатическая ><тромбоцитопеническая ><пурпура (рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении, 2010).

><перПервичная иммунная ><тромбоцитопения (ИТП)>< - это самостоятельное заболевание, представляющее собой изолированную иммуновоспалительную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100×10⁹/л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин.

До недавнего времени аббревиатура ИТП означала идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, однако современные представления об иммунной опосредованности заболевания и отсутствие у большинства пациентов каких-либо клинических признаков кровотечения привели к пересмотру терминологии.