Классификация мезангиокапиллярного гломерулонефрита

Типы	Световая микроскопия	Электронная микроскопия
I	Гиперклеточность клубочка, обусловленная пролиферацией мезангиоцитов и инфильтрацией макрофагами. Массивные субэндотелиальные депозиты могут иметь вид так называе­мых гиалиновых тромбов (типично для HCV-ассоциированной криоглобулинемии). Стенки гломерулярных капилляров утолщены, БМК имеет двойной контур из-за гиперплазии и интерпозиции мезангия. Сама по себе ГБМ интактна.	Депозиты расположены субэндотелиально.
II	Клубочки увеличены, возможна гиперклеточность. ГБМ утолщена, имеет тропность к эозину и имеет вид «связки колбасы». Чаще, чем при I типе МКГН, выявляют клубочковые полулуния.	Плотные депозиты расположены внутри резко утолщенной lamina densa БМК, а также почечных канальцев и сосудов. В составе депозитов отсутствуют иммуногло­булины и фракции комплемента.
III	Выраженность мезангиальной пролиферации умеренная (возможна ошибочная диагностика мембранозной нефро­патии, особенно если в препарате не удается визуализиро­вать депозиты).	Депозиты расположены субэпите­лиально и формируют характерные «пики». Отмечают очаговое повреж­дение БМК.

Примечание. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина, 2009.

Этиология.

Причину МКГН удается установить далеко не всегда (табл. 21-2).

Таблица 21-2

Этиология мезангиокапиллярного гломерулонефрита

Этиологические факторы	Примеры
Инфекции и паразитарные инва­зии	Вирусы (HBV, HCV, в том числе с криоглобулинемией, ВИЧ). Бактерии (Mycobacterium, Mycoplasma). Паразитарные инвазии (шистосомоз, малярия, стронгилоидоз).
Системные заболевания	СКВ. Болезнь Шегрена. Ревматоидный артрит. Инфекционный эндокардит. Язвенный колит. Саркоидоз. Цирроз печени с портальной и портопульмональной гипертензией.
Диспротеинемии и солид-ные опухоли	Болезни легких и тяжелых цепей. Макроглобулинемия Вальденстрема. Криоглобулинемия любого происхождения. Неходжкинские лимфомы; висцеральные опухоли.
ТМА	ГУС/тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Первичный АФС
Врожденные и генетически детер­минированные заболевания	Недостаточность антитрипсина. Парциальная липодистрофия. Синдром Марфана. Генетически детерминированная недостаточность компонентов системы комплемента. Серповидноклеточная анемия.

Примечание. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Мухина Н.А., 2009.

МКГН, как правило, характеризуется выраженными изменениями мочи, фор­мированием нефротического синдрома, сочетающегося с остронефритическими признаками. Типична артериальная гипертония, нередко тяжелая и трудноконтролируемая.

МКГН II типа (болезнь «плотных депозитов») нередко сочетается с образо­ванием желто-белых друз в сетчатке, выявляемых у детей и в молодом возрасте. Клинически явное ухудшение зрения при этом, как правило, не наблюдается. Корелляции между тяжестью почечного поражения и вовлечением глаз не уста­новлено.

В клинической диагностике МКГН следует учитывать возможность его раз­вития в рамках многих системных заболеваний, диагностика которых может потребовать применения специальных методов обследования. Обоснование их использования, тем не менее, возможно только при правильной интерпретации клинических данных, например, при своевременном выделении типичной для HCV-ассоциированной криоглобулинемии триады Мельтцера или обнаружении характерных признаков парциальной липодистрофии. Известно, что у больных с МКГН парциальная липодистрофия дебютирует достоверно раньше по сравнению с пациентами, у которых поражение почек отсутствует.

4. ГН с минимальными изменениями клубочков: нефротический синдром у большинства больных; АГ (преимущественно диастолическая), гипертриглицеридемия у 96% больных, гиперкоагуляция.

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС): нефроти-ческий синдром или персистирующая протеинурия, АГ, быстрое ухудшение функции почек.

6. Фибропластический ГН: нефротический синдром (в 50%случаев), АГ, раннее развитие ТПН.

Ведущие синдромы ХГН.

1. Нефротический синдром.

2. Синдром артериальной гипертензии.

3. Изолированный мочевой синдром.

В случаях невозможности достоверно отличить острый гломерулонефрит от обострения ХГН и установить клинико-морфологический вариант, английским нефрологом Камероном в 1979 году был предложен термин "острый нефритический синдром".

Это клинически впервые возникшие изменения в моче, а также отеки и гипертензия, связанные с заболеванием почек (без уточнения - острым или хроническим). В подобной ситуации больного незамедлительно следует направить в специализированный стационар.

Основными критериями ХГН являются:

1. морфологическое подтверждение диагноза при проведении пункционной биопсии почек;

2. постоянная протеинурия (возможны колебания уровня протеинурии в течение суток);

3. постоянная гематурия (микро- или макро-);

4. снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как признак стойкого нарушения функции почек, преходящее - при обострении заболевания);

5. снижение относительной плотности мочи;

6. появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост креатинина, мочевины), дисэлектролитемии;

7. иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобулинов, гамма-глобулинов, падение С3-фракции комплемента, снижение абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функциональной активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной активности моноцитов (макрофагов), повышение концентрации в крови ИЛ-1, ФНО, фибронектина;

8. нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при иммуноэлектрофорезе белков мочи;

9. симметричное нарушение функции почек при изотопной ренографии, изменения почечного кровотока по данным динамической сцинтиграфии;

10. появление и/или прогрессирование артериальной гипертензии.

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН являются:

- развитие НС;

- возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии, отеков, гематурии (с развитием макрогематурии);

- увеличение суточной протеинурии (в 5 и более раз);

- трансформация в более тяжелую клиническую форму;

- прогрессирующее падение функции почек;

- прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани почек (по данным повторной биопсии).

Дифференциальная диагностика.

При дифференциальной диагностике целесообразно выделять ключевые симптомы:

- для ХГН характерны - постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие анемии (как первого признака приближающейся ТПН), возникновение и прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформаций полостной системы и симметричный характер поражения почек;

- связь с приемом нефротоксических лекарств (нефротропных ядов), наличие врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек, стойкая гипостенурия характерны для хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН);

- лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически значимым микробным числом – более 10⁵ /мл), гипостенурия; при рентгенологическом и УЗ исследовании - наличие деформаций полостной системы почек - для хронического пиелонефрита;

- связь с длительно текущим (хроническим) воспалением в организме, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым развитием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в слизистых полости рта и прямой кишки, ткани печени (при биопсии) - для амилоидоза;

- молодой возраст больных, развитие заболевания по прошествии латентного периода после бактериальной (преимущественно стрептококковой) инфекции, нарастание титра антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, цикличность развитие спонтанной ремиссии заболевания, транзиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в миокарде и на глазном дне - для острого гломерулонефрита.

Особенное значение в дифференциальной диагностике данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефробиоптатов с обязательной окраской их на амилоид.

Осложнения.

При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы.

При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение зрения.

Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием ТПН. Первые признаки необратимой азотемии появляются при гибели 60-70% всех нефронов.

Сформулированный клинический диагноз должен определять форму хронического гломерулонефрита, содержать указание на наличие или отсутствие активности процесса и характеристику функционального состояния почек (указание стадии ХБП).