Глава 1 содержание и развитие первичной медико-санитарной помощи
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
Охрану здоровья населения обеспечивает совместная деятельность медико-санитарных и других подразделений системы здравоохранения.
Согласно терминологии ВОЗ, система здравоохранения- это официально действующая структура для определенного контингента населения со своими принятыми в законодательном порядке целями и задачами, финансовыми и управленческими ресурсами, благодаря которой обеспечивается организация медобслуживания, и проводятся содействующие укреплению здоровья мероприятия на дому, в учебных заведениях, на рабочих местах, в общественных местах, в общинах, в больницах и клиниках, и которая может оказать свое воздействие на формирование определенной физической и психосоциальной среды [30, 78].
В условиях Европейского региона, согласно принятой в Любляне хартии по реформированию здравоохранения (Приложение №1), основными принципами, на которых должны базироваться современные системы здравоохранения, являются:
1. Основанность на этических ценностях;
2. Нацеленность на улучшение здоровья;
3. Направленность на удовлетворение нужд населения;
4 Нацеленность на улучшение качества;
5. Надежность системы финансирования;
6. Ориентированность на первичную медико-санитарную помощь [52].
Здравоохранение представляет собой самостоятельную динамическую систему, состоящую из структурных (органы здравоохранения) и функциональных элементов, тесно связанных между собой. Органы здравоохранения осуществляют непосредственное руководство учреждениями здравоохранения, направляют и координируют их работу, обеспечивают взаимодействие отдельных отраслей здравоохранения, единство методов и основных принципов его организации. Функциональные элементы системы здравоохранения представлены различными службами [102].
Службы здравоохранения- это любая форма обслуживания, которая содействует выполнению задачи укрепления здоровья или постановки диагноза, лечения и реабилитации больных, а не только обеспечивает чисто медико-санитарное обслуживание. К системам здравоохранения относятся также система действующих учреждений и организаций, многоцелевая функция которых состоит в удовлетворении всевозможных потребностей и запросов населения в медобслуживании [30].
Медицинская помощь в широком значении - это обобщающее название всех видов медицинской помощи, в том числе лечебного и профилактического назначения. Уровень сложности помощи колеблется от простых приемов самопомощи до использования наиболее высокоспециализированных методов лечения [5, 106].
В зависимости от степени ответственности и сложности медицинских вмешательств медицинская помощь разделяется на три уровня - первичный, вторичный и третичный, на которых соответственно предоставляется:
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП);
Вторичная (медико-санитарная) помощь (специализированная);
Третичная (высокоспециализированная) помощь.
ВОЗ характеризует уровни медпомощи следующим образом:
Первичная медико-санитарная помощьявляетсяцентральной функцией и основным звеном системы здравоохранения любой страны, главной службой оказания медико-санитарной помощи,построенной по принципу “от периферии к центру”, ПМСП - неотъемлемая составная часть социального и экономического развития любой страны.
Вторичная (медико-санитарная) помощь – предоставляется врачами, имеющими соответствующую специализацию, которые могут обеспечить более квалифицированную,чемврачиобщейпрактики, консультацию, диагностику, профилактику и лечение. Этотвидпомощи обеспечивается в таких лечебныхучреждениях, как районные или городские больницы.
Третичная (высокоспециализированная) помощь -это помощь, которая оказывается врачом или группой врачей, имеющими соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний,прилечении болезней, которые требуют специальных методов диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и проведения лечения редко встречающихся заболеваний. Высокоспециализированная помощь предоставляется преимущественно в областных медицинских учреждениях и республиканских центрах [30, 75].
Распределение потребностей населения в различных видах медицинской помощи соответствует модели построения пирамид (рис. 1). По данным К. White, в течение месяца из каждой тысячи населения у 750 возникают те или иные проблемы со здоровьем, из них: 250 нуждаются в консультации врача первичного звена, 5-ти необходима консультация специалиста, 9-ти - госпитализация и только одному - оказание помощи в высокоспециализированном центре [149]. То есть, потребность населения в первичной помощи наибольшая, в специализированной меньше, в узкоспециализированной еще меньше, что проявляется в соответствующей структуре потребления медицинских услуг.
Третичная
помощь
Вторичная
помощь
ПМСП
Рис. 1.1. Распределение потребностей населения в различных видах медицинской помощи
Фундаментом, основой медпомощи, организованной в соответствии с потребностями населения, является первичная медико-санитарная помощь.
О важности и значении ПМСП в структуре медицинских услуг говорит то, что мировое сообщество отводит ей приоритетное место в процессе обеспечения здоровья населения (Европейская политика по достижению здоровья для всех в 21-м веке, 1998 г.), и ведущую роль в ходе реформирования систем здравоохранения (Люблянская конференция по реформированию здравоохранения, 1996 г. [30, 52].
Эффективность, результативность и справедливость (по терминологии ВОЗ) обновленной системы здравоохранения зависит, прежде всего, от наличия четкой политики развития ПМСП - фундамента здравоохранения в целом и медицинской помощи в частности, прежде всего потому, что только в рамках ПМСП возможна реализация такого важного для населения принципа как общедоступность медицинской помощи.
Началом первичной помощи считается тот момент, когда вследствие возникновения проблемы, решение которой требует профессионального вмешательства, кто-либо принимает решение обратиться к лицу или учреждению, занимающемуся оказанием медицинской помощи [133].
Необходимо дифференцировать такие понятия как первичная помощь, первичная лечебно-профилактическая помощь и первичная медико-санитарная помощь. Первичная помощь - это медико-санитарная помощь первого уровня, которая предоставляется, как правило, в амбулаторных условиях [30].
Первичную медицинскую помощь, можно трактовать, как первичную лечебно-профилактическую помощь, которая является основной частью медико-санитарной помощи населению, и предусматривает консультацию врача, простую диагностику и лечение основных наиболее распространенных заболеваний, травм и отравлений, профилактические меры, направление пациента для оказания специализированной и высокоспециализированной помощи [105].
Концепция первичной медико-санитарной помощи гораздо шире, так как учитывает весь комплекс факторов, оказывающих влияние на здоровье населения. По данным обобщенных результатов многочисленных исследований, выполненных в СССР, США, Франции и других странах в 1975-1985 годах, ориентировочный вклад следующих групп факторов в формирование здоровья составляет:
образ жизни (48-53%),
генетика, биология человека (18-22%),
внешняя среда, природно-климатические условия (17-20%),
здравоохранение (8-10%) [105].
Первичная медико-санитарная помощь направлена на оптимизацию влияния на здоровье всех вышеперечисленных факторов.
В Алма-Атинской декларации ПМСП определяется следующим образом:
|
Первичная медико-санитарная помощь составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. Она является первым уровнем контакта между отдельными людьми, семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, максимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующая первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья. |
ПМСП представляет собой одну из форм медико-санитарной помощи, существенно необходимую и доступную как для каждого человека в отдельности, так и для всего населения, и предоставляемую на приемлемой для него основе, при его активном участии и затратах, соответствующих возможностям населения и страны. Центральным элементом концепции ПМСПявляется социальная справедливость, то есть предоставление каждому человеку равного физического, финансового и социального доступа к первичной медпомощи с тем, чтобы в результате уменьшить отличия в уровнях здоровья представителей различных социально-экономических групп.
Первичная медико-санитарная помощь направлена на решение основных проблем охраны здоровья населения и включает мероприятия по укреплению здоровья, профилактике и реабилитации. Поскольку характер этих функций отражает экономические условия и социальные ценности страны и различных групп ее населения, а также обусловлен ими, то в зависимости от страны и региона система первичной медико-санитарной помощи может иметь различные особенности, но обязательно должна включать:
Содействие рациональному питанию и достаточному снабжению доброкачественной водой;
Основные санитарно-гигиенические мероприятия;
Охрану здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи;
Вакцинацию против основных инфекционных заболеваний;
Профилактику местных эндемических заболеваний и борьбу с ними;
Санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику;
Лечение распространенных заболеваний и травм [78].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, служба первичной помощи должнаотвечать следующим требованиям:
Всеобщности -включатьпропаганду здоровья, профилактику, контроль и реабилитацию.
Холистичности - заниматься человеком в целом в контексте семьи и общины.
Суть этого подхода состоит в том, что больные рассматриваются как часть группы, будь это полная традиционная семья или одиноко живущий человек.
Непрерывности– обеспечивать регулярное наблюдение за пациентом и мониторинг результативности медицинской помощи11, 34.
К наиболее характерным чертам, которые отличаютПМСПот других видов помощи, по данным фундаментальнойработыJ. Fгу [133], относятся:
1. Доступность круглые сутки, без выходных.
2. Первичная оценка и принятие решений о дальнейших действиях в зависимости от жалоб со стороны пациента, исходя из его индивидуальных особенностей и характера возникшей у него проблемы.
3. Оказание помощи небольшой и постоянной группе лиц.
4. Зависимость подходов в оказании первичной помощи от типа и характера болезней и состояний пациентов, а также от потребностей каждой специфической группы пациентов.
5. Возможность получения долговременной и непрерывной помощи.
Доступностьпервичной медико-санитарной помощи является какоднимизосновных ее аспектов, так и характерной чертой. По определению Американского института медицины “доступность – это возможность своевременного получения пациентом медицинской помощи, необходимой для достижения наилучших результатов”1. Доступность – последовательное и организованное предоставления медицинской помощи, которой беспрепятственно в территориальном, финансовом, культурном и функциональном планах может пользоваться все население.
Территориальная доступность – это приемлемость для населения расстояния до медицинского учреждения, времени проезда и стоимости транспортных затрат.
Финансовая доступность выражается в том, что независимо от системы оплаты за медицинские услуги затраты на здравоохранение не должны выходить за пределы возможностей как населения, так и всей страны.
Культурная доступность сводится к тому, что используемые технические и организационные методы отвечают культурному укладунаселения.
Функциональная доступность находит выражение в том, что требуемый вид медицинской помощи предоставляется тем, кто в ней нуждается, на постоянной основе в любое время силами бригады здравоохранения, должным образом подготовленной для этой работы [78].
1.2. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТАНОВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Свое признание и современную трактовку ПМСП получила в 1978 году, но до этого существовали различные эмпирические формы оказания первичной помощи (врезка 1.1).
|
Врезка 1.1. Основные этапы развития первичной медико-санитарной помощи | |
|
Период времени |
Этап развития (событие) |
|
До н.э. – V-X ст. нашей эры |
Возникновение врачебной деятельности, подобной работе врача общей практики/семейного врача. Становление во время формирования профессии врача принципа ориентации медицинского обслуживания на семью. |
|
XI – XIX век. |
Предоставление медицинской помощи населению преимущественно личными, домашними, семейными частнопрактикующими врачами. |
|
1864 год |
Развитие земской медицины в Росси после отмены крепостничества и введения земского самоуправления. Начало деятельности земского врача – прототипа семейного, общепрактикующего врача. |
|
Середина XIX века |
Начало процесса специализации в медицине, увеличение числа врачебных специальностей, в связи со значительными открытиями в области медико-биологических дисциплин. |
|
Начало XX века |
Значительное увеличение количества врачей-специалистов по сравнению с врачами первичного уровня. |
|
70-тые года XX века |
В Западной Европе начался систематический переход к общей врачебной практике. |
|
1974 год |
В Лейвехорсте (Голландия), группой экспертов, созданной по решению Второй Европейской Конференции по изучению общей практики, дано определение понятию “врач общей практики” |
|
6 сентября 1978 года |
Делегаты из 134 стран и организаций системы ООН, собрались в Алма-Ате (СССР), на конференцию по ПМСП, результатом которой стало принятие широкого международного соглашения о принципах первичной медико-санитарной помощи. Подготовлена декларация, состоящая из 10 статей. |
|
Май 1979 года |
Всемирная ассамблея здравоохранения единогласно одобрила Алма-Атинскую декларацию. |
|
1981 год |
Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила глобальную стратегию для реализации с помощью ПМСП подхода “достижение здоровье для всех" во всем мире. |
В конце 60-х, начале 70-х годов в большинстве стран мира было отмечено, что при постоянном росте расходов на здравоохранение состояние здоровья населения перестало улучшаться, дополнительные вложения средств не давали эффект, врачи первичного звена в основном превратились в диспетчеров [11].
|
Окончание врезки 1.1. Основные вехи развития ПМСП | |
|
Период времени |
Этап развития (событие) |
|
70-90-тые года XX века |
В большинстве стран мира происходит развитие ПМСП в тех или иных формах, зачастую ее внедрение сводится к предоставлению медицинских услуг, усилия направляются на борьбу с небольшим числом болезней. |
|
Июнь 1996 г. |
На Европейской конференции ВОЗ по реформированию здравоохранения (Любляна, Словения), среди шести общих для всех систем здравоохранения принципов провозглашена “ориентация на первичную медико-санитарную помощь". |
|
1996 год |
С целью разработки единой стратегии развития первичной медико-санитарной помощи и общей врачебной практики в Европе ЕРБ ВОЗ был подготовлен проект Хартии общей врачебной (семейной практики) и организована широкая дискуссия по этому документу. |
|
Май 1998 года |
На 51-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения мировым содружеством здравоохранения принята Всемирная декларация по здравоохранению, одним из важнейших положений которой является проведение политики в здравоохранении, направленной на укрепление и дальнейшее развитие основных элементов ПМСП. |
|
1998 год |
Принята программа ВОЗ “Здоровье для всех в 21 веке”. К основным задачам, призванным решить проблему обеспечения здоровье для всех в 21-м веке относится задача 15 “Интегрированный сектор здравоохранения”. Суть ее состоит в том, что до 2010 года населению Европейского региона должен быть обеспеченный лучший доступ к первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на предоставлении помощи семье и общине, при поддержке гибкой и одновременно стабильной больничной системы. |
|
С начала 90-х г. до нашего времени |
Развитие общеврачебной практики в странах постсоветского пространства, в том числе и в Украине. |
|
2000 год |
Концепция развития здравоохранения в Украине, в которой среди ведущих мероприятий по реформированию области - организация ПМСП по семейному принципу (Указ Президента Украины от 07.12.2000г. №1313/2000). Кабинетом Министров Украины утверждены мероприятия по внедрению семейной медицины в систему здравоохранения (Постановление Кабинета Министров Украины от 20.06.2000г. №989). Министерством здравоохранения издан ряд приказов, регламентирующих процессы преобразований в системе первичной помощи, разные аспекты организации работы первичного звена на принципах семейной медицины; утверждена документация, квалификационные характеристики и положения о враче и медицинской сестре общей практики. |
|
Ноябрь 2001 года |
Во Львове состоялся первый украинский съезд семейных врачей, где был оценен накопленный опыт и освещены нерешенные проблемы развития семейной медицины. |
|
Январь 2002 года |
Кабинетом Министров Украины утверждена межотраслевая комплексная программа “Здоровье нации” на 2002-2011 годы, среди основных задач которой – приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины, специальный XXVII раздел посвящен мероприятиям по реализации этой задачи. |
|
Март 2004 года |
На коллегии Министерства здравоохранения Украины по итогам работы системы здравоохранения рассмотрен «Возможный путь развития здравоохранения в Украине», где ключевым моментом преобразований является первичная медико-санитарная помощь на принципах общей практики- семейной медицины. |
|
Май 2004 года |
Расширенная выездная коллегия Министерства здравоохранения Украины в г.Комсомольске Полтавской области «Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне» |
Опасность ситуации была осознана, начался процесс реформирования здравоохранения, направленный на развитие первичного звена. Больше нельзя было мириться с огромными отличиями в состоянии здоровья населения разных стран и отдельных групп населения в каждой стране. Почти перед всеми странами стояла задача исправить перекос в сторону лечебного обслуживания, усилив роль профилактики. Всемирная организация здравоохранения сформировала новую концепцию, которая получило название “первичная медико-санитарная помощь” (ПМСП).
6 сентября 1978 года делегаты из 134 стран и организаций системы ООН, ее специализированных учреждений собрались в Алма-Ате, СССР, на конференцию по ПМСП, результатом которой стало принятие широкого международного соглашения о принципах первичной медико-санитарной помощи. Выработанная декларация, состоящая из 10 статей, стала вехой в истории международного здравоохранения и возвестила эру нового витка развития первичной медико-санитарной помощи. Теперь от чисто технологического подхода к вопросам охраны здоровья нужно было отказаться. Здоровье не должно было оставаться исключительной прерогативой медицинских специалистов и их помощников, оно становилось делом каждого. Населению предстояло примять активное участие в вопросах охраны здоровья.
В мае 1979 года Всемирная ассамблея здравоохранения единогласно одобрила Алма-Атинскую декларацию. Каждое из государств - членов В03 выразило готовность воплощать в жизнь такую стратегию общественного здравоохранения, которая повлекла бы за собой коренные перемены в распределении ресурсов и полномочий в системе здравоохранения, в правительстве и обществе [78.
В 1981 году Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила глобальную стратегию для реализации подхода “достижения здоровья для всех” с помощью ПМСП во всем мире. Эта стратегия поставила во главу угла не лечение, а профилактику, не медицинскую технологию, а ответственность населения за свое здоровье. А также предусматривала изменение ориентации служб медико-санитарной помощи с тем, чтобы они стали доступны остро нуждающимся группам населения.
Вопреки ожиданиям, прогресс создания систем здравоохранения, основанных на ПМСП, оказался медленным. Глобальный экономический спад, который начался сразу же после Алма-Атинской конференции, усложнил развитие ПМСП, в особенности в бедных странах. В 70-90-х годах в большинстве стран мира происходило развитие ПМСП в тех или иных формах, но часто ее внедрение сводилось к предоставлению медицинской помощи, усилия направлялись на борьбу с небольшим числом заболеваний. Лишь некоторые страны рассматривали ПМСП как организационную стратегию, как ключевую подсистему системы здравоохранения, которая требует самостоятельной организации и управления [34].
После проведения Европейской конференции ВОЗ по реформированию в здравоохранении (Любляна, Словения, июнь 1996 г.), провозгласившей “ориентацию на первичную медико-санитарную помощь” одним из шести основных принципов организации систем здравоохранения, в 1996 году ЕРБ ВОЗ подготовило проект Хартии общей врачебной (семейной практики) и организовало широкую дискуссию по этому документу во всех Европейских странах. Хартия была создана для обеспечения единой стратегии развития первичной медико-санитарной помощи и общей врачебной практики в Европе с учетом, как достижений, так и проблем в этой сфере и рассчитана на широкое применение, невзирая на степень развития первичной помощи в той или иной стране.
В Хартии провозглашено, что на современном этапе развития здравоохранения общая практика в состоянии предложить:
Доступность и приемлемость обслуживания для пациентов;
Справедливое распределение ресурсов здравоохранения;
Интегрированное и скоординированное обеспечение соответствующих лечебных, паллиативных и профилактических услуг и мероприятий по укреплению здоровья;
Рациональное использование лекарственных средств и технологий второго уровня оказания медицинской помощи;
Увеличение эффективности с учетом стоимости медицинских услуг.
Проведение политики в здравоохранении, направленной на укрепление и дальнейшее развитие основных элементов ПМСП, также является одним из важнейших положений Всемирной декларации по здравоохранению принятой мировым содружеством здравоохранения на 51-й сессии Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 1998 года. К основным задачам, призванным решить проблему обеспечения здоровья для всех в 21-м столетии, относится задача 15 “Интегрированный сектор здравоохранения”. Суть ее состоит в том, что к 2010 году населению Европейского региона должен быть обеспечен лучший доступ к первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на оказании помощи семье и общине, при поддержке гибкой и одновременно стабильной больничной системы. Решение этой задачи предусматривает формирование:
как минимум в 90% стран комплексных первичных медико-санитарных служб, которые обеспечивают преемственность предоставления медико-санитарных услуг с помощью эффективной и оправданной с экономической точки зрения системы консультаций, с обеспечением обратной связи со вторичным и третичным уровнями медицинской помощи;
по крайней мере, в 90% стран служб семейных врачей и медицинских сестер, составляющих основу интегрированной первичной медико-санитарной помощи.
в 90% стран медико-санитарных служб, обеспечивающих индивидуальное участие отдельных граждан и что признающих население одним из участников процесса предоставления медико-санитарной помощи [30].
Ведущими специалистами доказано, что наиболее эффективной формой предоставления первичной помощи является общая врачебная практика с центральной фигурой в лице врача общей практики (семейного врача) [11, 37].
Врачебная деятельность, подобная работе врача общей практики (семейного врача), берет свое начало с древности времен и имеет многовековые традиции. Процесс предоставления медицинской помощи с незапамятных времен начинался с момента контакта больного с человеком, обладающим определенными медицинскими знаниями (целителем, вещуном, ведуном, врачом). В процессе формирования профессии врача шло становление принципа ориентации медицинского обслуживания на семью. Семейный, личный, домашний врач - это в определенном смысле древнейшая медицинская профессия. Пациентами первых домашних врачей были люди, обладающие властью (цари, императоры, фараоны, халифы) а также знатные, богатые люди, которые могли себе позволить оплачивать услуги личных врачей. Такие врачи посещали своих пациентов на дому, знали их семьи и условия жизни. Медицинских учреждений не существовало, не было и помещений, где находилось бы рабочее место врача, лечебный процесс осуществлялся при непосредственном визите пациента. Упоминание о первых лечебных учреждениях при монастырях в Киевской Руси датируются XI столетием, в сборниках законодательных положений того времени (“Русская правда”) упоминается о вознаграждении врачам за предоставленное лечение [7, 25, 58, 107].
Появление специальных помещений для предоставления медицинской помощи связано с началом использования определенного набора оснащения и инструментальных средств. Постепенная технологизация лечебно-диагностического процесса приводила к тому, что врачи уменьшали число посещений больных на дому, отдавая преимущество приему в лечебных учреждениях, но круг их функций было достаточно широк и напоминал функции современного врача общей практики.
Вплоть до начала XX века на территории дореволюционной Русской империи не существовало организованной системы здравоохранения. Медицинская помощь населению оказывалась преимущественно частнопрактикующими врачами, проживающими в городах, существовало небольшое число лечебных учреждений. Как в России, так и в Западной Европе взаимоотношения между больным и врачом в XIX веке строились на приватной основе. Бедные слои населения, в особенности сельского, оставались без профессиональной медицинской помощи. В 1864 году, после отмены в Росси крепостничества и введения земского самоуправления, начинает развиваться земская медицина. Земства были разделены на территориальные участки для медицинского обслуживания. Организацией и предоставлением медицинской помощи в рамках своего участка занимался земский врач. Участковая система применялась преимущественно в сельской местности, в центре каждого участка, в уезде, была больница с амбулаторией. Один из основополагающих принципов земской медицины - безвозмездность медицинских услуг для населения, помощь предоставлялась за счет бюджетов самых земств. После перехода к безвозмездному предоставлению помощи частота обращений сельского населения к врачам возросла в 10 раз. В отличие от частнопрактикующих врачей свою деятельность земский врач направлял преимущественно на профилактику, предотвращение заболеваний, а не на лечебную работу [7, 25, 114].
Земская медицина является прообразом общей врачебной практики (семейной медицины), именно она сформировала тип врача-универсала, который владеет широким спектром знаний и практических навыков, оказывает широкий диапазон медицинской помощи (терапевтической, хирургической, гинекологической и др.). Поскольку крестьянская семья (двор) была единицей учета в земстве, земский врач предоставлял помощь всем членам семьи независимо от возраста и пола.
С середины XIX века в связи со значительными открытиями в области медико-биологических дисциплин значительно возрос спектр медицинских знаний и врачу становилось все труднее оказывать помощь во всех областях медицины. Поэтому в начале XX века начался процесс специализации медицинских работников, стали проводить, различия между врачами, занимающимися общей практикой и узкими специалистами [11, 69].
Формирование системы здравоохранения в Советском Союзе в 20-30-е годы пришлось на период тяжелого экономического кризиса. В условиях очень слабой материально-технической базы здравоохранения создавались специальные структуры для решения первоочередных проблем медицинского обслуживания: обеспечения медицинской помощью женщин, детей, экономически активной части населения - работников промышленности и сельского хозяйства, борьбы с социальными болезнями. Затем эти структуры закрепились и сохранились до настоящего времени, несмотря на кардинальное изменение ситуации (определенное укрепление материально-технической базы, изменение профиля патологии). В результате ПМСП стала обеспечиваться многозвеньевой структурой, в которую входят территориальные детские и взрослые поликлиники - основные звенья, а также женские консультации, поликлинические отделения медико-санитарных частей и диспансеров [37].
На 60-70-е XX века годы приходится период, когда основные мероприятия в советском здравоохранении были направлены на процесс специализации. В результате участковый врач, который раньше отвечал за состояние здоровья населения на своем участке, по мнению профессора И.Н. Денисова, «все больше уходил от своих обязанностей и превращался в такого же узкого специалиста – по терапевтической патологии внутренних органов» [124].
В результате произошло значительное сужение рамок общей практики, первичная помощь предоставлялась (и предоставляется до настоящего времени) значительным количеством специалистов, сфера интересов которых направлена на определенный контингент населения и на определенный перечень патологических состояний - участковыми терапевтами, цеховыми терапевтами, участковыми педиатрами и гинекологами.
В других странах мира не была выделена такая специальность как участковый терапевт, но происходило разделение между общей медициной и педиатрией и вычленение других областей практики, которые также постепенно начали делиться. Так отделилось, акушерство, гинекология и общественное здравоохранение. Все больше врачей стали интересоваться узкими специальностями. Начиная с 1970 года в странах Европы количество специалистов начало превышать количество врачей общей практики (семейных врачей). Суть отрицательных моментов узкой специализации можно выразить английской шуткой: “Специалист все больше и больше знает о все меньшем и меньшем, пока, в конечном итоге, он будет знать все ни о чем!” [11, 69].
В результате бурной специализации произошло увеличение числа врачебных специальностей. Этот процесс наряду с позитивными моментами - приближение специализированной медицинской помощи к населению, повышение ее качества имел негативную сторону - снижался авторитет врачей первичного звена, которые перестали нести персональную ответственность за здоровье пациентов, деформировалась структура оказания медицинской помощи, происходила фрагментация системы здравоохранения [108, 115, 124].
Возникла необходимость в работнике здравоохранения нового типа, избираемом самим населением и подотчетном ему, работающем на коммунальном уровне и в то же время располагающем поддержкой всей системы здравоохранения. Начался переход к общей врачебной практике как систематический, целенаправленный процесс реформирования здравоохранения. Этот процесс не был легким и безболезненным. Переломными для Западной Европы стали 70-е годы [11]. На современном этапе в большинстве стран Центральной и Восточной Европы также приоритетно развивается первичная медико-санитарная помощь, базирующаяся на принципах общей практики. Мировыми лидерами в этом направлении, в соответствии с масштабным исследованием Барбары Старфилд (В. Starfield, 1991 г.), являются Великобритания, Нидерланды и Канада [58].
В Великобритании институт общей врачебной практики развивается более 50 лет. За этот период накоплен богатый опыт и проведено большое количество исследований по работе врачей общей практики, результаты которых подтвержденны в различных странах мира. Учитывая вышеупомянутое, в учебном пособии ряд аспектов деятельности врачей общей практики иллюстрируют статистические данные британских исследований.
Общая врачебная практика (семейная медицина), несмотря на экономические трудности, активно развивается и на постсоветском пространстве.Накоплен опыт по реформированию первичного звена в Кыргызстане, России, Молдове. В России наиболее успешно реформирование ПМСП на основе общих врачебных практик осуществляется в Томске, Санкт-Петербурге, Самаре, Екатеринбурге, Кемерово [74].
В Украине также имеется определенный опыт по внедрению новых форм организации первичной помощи на принципах семейной медицины, прежде всего во Львове и Львовской области, а также в Киеве, Одессе, Ивано-Франковске, Виннице, в Харьковской, Запорожской, Житомирской, Хмельницкой областях. В этих регионах апробируются разные схемы и модели организации ПМСП. С 90-х годов в нашей стране начата подготовка семейных врачей, во многих высших медицинских учреждениях открыты кафедры семейной медицины для последипломной подготовки семейных врачей преимущественно из числа практикующих терапевтов и педиатров. В 1995 году приказом МЗО Украины от 22.06.95, №114 утверждена должность - „врач общей практики (семейный врач)” и была открыта интернатура по семейной медицине, позже в номенклатуру врачебных специальностей была добавлена соответствующая специальность [37, 87, 115].
Основой для дальнейшего развития семейной медицины и внедрения новых форм общей практики стало формирование соответствующей нормативно-правовой базы в Украине. В конце 2000 года утверждена Концепция развития здравоохранения, в которой среди ведущих мероприятий по реформированию отрасли - организация ПМСП по семейному принципу (Указ Президента Украины от 07.12.2000, №1313/2000). Кабинетом Министров Украины определены мероприятия по внедрению семейной медицины в систему здравоохранения (Постановление Кабинета Министров Украины от 20.06.2000, №989) [43, 90]. Министерством здравоохранения издан ряд приказов, регламентирующих процессы преобразований в системе первичной помощи, различные аспекты организации работы первичного звена на принципах семейной медицины; утверждена документация, квалификационные характеристики и положение о враче и медицинской сестре общей практики (приложения 4-7). В январе 2002г. Кабинетом Министров Украины утверждена межотраслевая комплексная программа “Здоровье нации” на 2002-2011 годы [28], среди основных задач которой – приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины, специальный XXVII раздел посвящен мероприятиям по реализации данной задачи.
В январе 2004г. вышло поручение Президента Украины о необходимости незамедлительных действий по реформированию здравоохранения. В русле выполнения этого поручения разработана стратегия развития отрасли, которая была представлена Министром здравоохранения в марте 2004г. на итоговой коллегии Министерством здравоохранения под названием «Возможный путь реорганизации системы здравоохранения». Ведущее место в комплексе потенциальных преобразований занимает развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины.
В мае 2004г. в г.Комсомольске Полтавской области, территории с наиболее последовательным и системным внедрением новых форм организации работы общей практики - семейной медицины, состоялась расширенная коллегия Министерства здравоохранения «Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне», где обсуждались результаты, проблемы и перспективы преобразований первичного звена медицинской помощи в Украине.
На протяжении последних лет в Украине актуальные вопросы семейной медицины регулярно обсуждаются медицинской общественностью, в ноябре 2001 года во Львове состоялся первый украинский съезд семейных врачей, где был обобщен накопленный опыт и освещенные нерешенные проблемы развития семейной медицины [9, 53], .
Сегодня в Украине, как и в большинстве стран мира, основной упор делается на общепрактическое обслуживание по семейному принципу, хотя и не исключаются другие формы оказания первичной помощи. Нацеленность медицинской помощи на семейное обслуживание не является возвратом к домашнему, частнопрактикующему врачу. Это новый виток развития современного здравоохранения на основе новейших медико-организационных технологий с учетом исторического опыта.