RCL_09

У больных, получавших стандартное питание, нарушения метаболической функции легких начинали определяться к 5-м суткам после ишемической атаки, достигая своего максимума к 10 суткам терапии. Это привело в 3-х случаях к развитию пневмонии, нарушению оксигенации и значительному увеличению сроков госпитализации.

Предварительные исследования показывают, что поддержание метаболизма и непроницаемости кишечной трубки с помощью специальных диет, обогащенных пищевыми волокнами, позволяет не только значительно уменьшить роль желудочно-кишечного тракта в нарастании эндотоксемии, но и улучшает функциональный статус легочной паренхимы, предупреждает развитие респираторных осложнений.

На рисунке представлена динамика неврологического статуса по оригинальной шкале Гусева Е.И.

Динамика неврологического статуса у больных исследуемых групп

Полученные предварительные результаты позволяют сделать осторожный вывод о значительной роли экстракраниальных нарушений метаболизма и тесно связанного с ними эндотоксикоза в поддержании нервно-психического дефицита у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу. Возможности коррекции эндотоксикоза и неврологического дефицита с помощью специальных пектинсодержащих диет открывает новые направления лечебных и профилактических мероприятий на различных этапах оказания специализированной помощи неврологическим больным.

ОПЫТ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ С РАСТИТЕЛЬНЫМИ ВОЛОКНАМИ И ПОНИЖЕННЫМ СОДЕРЖАНИЕМ УГЛЕВОДОВ

Чичков О.В., Зиновьев Е.В. (Санкт-Петербург, Россия)

Обширные ожоги кожи приводят к грубым расстройствам гомеостаза и нарушением всех видов обмена. Гипоксия смешанного генеза, быстро развивающаяся плазмопотеря, токсемия, иммунодефицит и развитие системной воспалительной реакции приводят к быстрому развитию гиперметаболизма в организме пострадавших уже к исходу первых суток после травмы.

В эти сроки, в период ожогового шока, клетки тканей не способны адекватно утилизировать кислород и глюкозу даже при нормализации кровотока (Рябинин В. Е., Лившиц Р. И., 1990), причиной чего является изменение активности ферментативных окислительных систем, компенсаторной активизации анаэробного гликолиза и возрастания выработки свободнорадикальных форм кислорода (Sun J. S. et al., 1998; Chancerelle Y. et al., 1998).

Высокая активность симпато-адреналовой системы, нарушения центральной и периферической гемодинамики, а также резорбция токсических продуктов из девитализированных высокотемпературным агентом покровных тканей приводят к отчетливым нарушениям функционирования желудочно-кишечного тракта у обожженных. Нарушение соотношения факторов защиты и агрессии в желудке могут реализоваться в эрозивно-язвенном поражении его слизистой оболочки и образовании патогномоничных для обширных ожогов язв Курлинга. Нарушается перистальтическая активность кишки (от клинически мало заметного стаза до выраженного кишечного пареза), секреция, всасывание нутриентов, энтеральное пристеночное пищеварение и упорядоченность расселения кишечной микрофлоры. Развивается избыточная колонизация тонкой кишки бактериями, схожими по количественному и качественному составу с микрофлорой ободочной кишки. Когда при лечении пациента для профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка используют блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов, распространенность избыточной колонизации ЖКТ еще более возрастает (Перегудов С.И., 1992).

Нарушение проницаемости кишечной стенки, циркуляция в кровотоке бактерий и их токсинов способны оказывать активирующее влияние на системы фагоцитирующих клеток крови, а также фиксированных в тканях обожженных. Бактериемия, как и гистиогенные токсины обожженной кожи, вызывает гиперэргическую стимуляцию иммуннной системы, под влиянием микрофлоры и их токсинов лейкоциты начинают высвобождать полипептиды со свойствами вазодилятаторов (агонистов оксида азота, основного фактора расслабления сосудов), эффект которых – артериальная гипотензия, резистентная к инфузиям и другим элементам интенсивной терапии. Именно “цитокиновая буря” является одним из важных звеньев патогенеза органной дисфункции и раннего сепсиса у таких пострадавших.

Закономерно уже в первые сутки после травмы у тяжелообожженных развиваются выраженные нарушения белкового (Исаев Г.А. соавт., 1989; Рогова Д.Н., 1990), углеводного (Бутвин И.Н., 1986) и липидного обмена (Сологуб В.К. и соавт., 1989). Нарушается обмен микроэлементов (Шматько П.И., 1967) и витаминов (Иванов Н.И., 1964). Развитие токсического гепатита отмечается у 30-40 % пострадавших с тяжелой термической травмой, при этом значительно подавляется желчеобразующая функция печени (Хакимов З.З., 1989), синтез белков (прежде всего, альбумина), глюконеогенез, микросомальное окисление. На этом фоне значительно нарушается метаболизм ксенобиотиков, в т.ч. фармакокинетика и фармакодинамика некоторых лекарств (Рябинина В.Е., Лифшиц Р.Н., 1990 и др.).

При ожоговой болезни процессы распада белков и липидов преобладают над их синтезом, в плазме крови отмечается резкое снижение содержания альбуминов на фоне относительного увеличения глобулинов. Кроме этого, чрезмерная активация гипоталамо-гипофи- зарной-симпато-адреналовой системы приводит к резкой активации протеолиза в органах и тканях обожженных (Лемус В.Б.Ю, Давыдов В.В., 1974). Спустя 24-48 ч после ожога у тяжелообожженных развиваются выраженные нарушения переваривающей способности желудочно-кишечного тракта (Турсунов В.С. и соавт., 1992). В тканях печени и почках снижается содержание макроэргических соединений, изменяется соотношение АТФ/АДФ, уменьшается активность АТФ-азы и цитохромоксидазы, происходит разобщение окислительного фосфорилирования (Слободин В.Б., 1974; Рябинина В.Е., Лифшиц Р.И., 1990).

В этих условиях энтеральная поддержка может рассматриваться в качестве патогенетически обусловленного метода интенсивной терапии тяжелоожженных. Только адекватная и достаточная нутритивная терапия, сбалансированная по количеству и составу вводимых компонентов, может позволить поддержать жизнедеятельность организма пострадавших и создать условия для реализации механизмов долговременной адаптации с позиции концепции травматической болезни.

Основной целью энтерального искусственного питания у тяжелообожженных является коррекция белково-энергетической недостаточности. Гиперметаболизм при глубоких ожогах кожи приводит к увеличению основного обмена, в результате энерготраты пациента с ожогами кожи площадью 30 % поверхности тела составляют 3500-4500 ккал/сут, т.е. превышают исходный метаболизм в 2,5-3 раза.

Для ориентировочного расчета энерготрат обожженного в зависимости от массы его тела Curreri предложена формула:

25 ккал X масса тела (кг) + 40 ккал X площадь ожога (% поверхности тела)

Установлено, что у пострадавших с ожогами гиперметаболизм возрастает до площади поражения 50 % поверхности тела, после чего его рост прекращается. Соответственно, максимальная величина площади, подставляемая в формулу – 50 (Burdge J.J. et al., 1986). Необходимо учитывать, что такой расчет не является достоверным и точная величина может быть определена под контролем азотистого баланса организма. Вместе с тем, как показала практика, расчетная величина энерготрат является весьма близкой к оптимальному уровню функционирования систем, ответственных за поддержание гомеостаза (Порембский Я.О., 2000).

Продолжительность гиперкатаболической реакции при ожоговой болезни имеет четкие временные рамки, достигая максимума к 8-10 сут после травмы и обычно ограничивается сроком существования ожоговых ран. После оперативного восстановления кожного покрова уже на следующие суток после операции у пациентов отмечается положительный азотистый баланс (Филатов В.И., 1968; Порембский Я.О., 2000).

Плазмопотеря вследствие развития ожогового отека и потери жидкой части крови через обширные раневые поверхности может достигать до 20-30 % ОЦП. Соответственно, суточная потребность в белке у обожженного существенно возрастает и колеблется от 120 до 250 г/сут. В результате увеличения энерготрат потеря массы тела может достигать 25-30 %, при этом пострадавший за неделю теряет 2-5 кг, а при присоединении ожогового сепсиса – 1 кг в день. Общеизвестно, что потеря массы тела более 30 % может быть смертельной, т.к. гипотрофия является прямым причинным фактором микробной инвазии, иммунодефицита и сепсиса – основных причин летального исхода таких пострадавших (Алексеев А.А., 2002).

Исходя из особенностей патогенеза ожоговой болезни, продолжительность курса энтерального искусственного питания у обожженных может достигать 4-5 недель, т.е. соответ-

ствовать периоду существования ран. В этот период проведение полноценного энтерального питания у обожженных встречает весьма значительные трудности, обусловленные, как уже рассматривалось выше, гипоили анорексией, тошнотой, рвотой, метеоризмом, диареей, снижением переваривающей и всасывающей способности желудка и кишечника на фоне развития ожогового шока, ожоговой токсемии и септикотоксемии.

При длительной нутритивной поддержке большое значение приобретает сбалансированность рациона и содержание в нем оптимального количества основных нутриентов. В обычных условиях в рационе соотношение компонентов – белков, жиров и углеводов составляет соответственно 20, 30 и 50 % потребляемой энергии.

Итак, недостаточное поступление белков и жиров способствуют быстрому развитию ожогового истощения и развитию иммунодефицита. При проведении энтерально-паренте- рального питания у тяжелообожженных с использованием стандартных сбалансированных смесей в сочетании с растворами аминокислот и концентрированными растворами глюкозы происходит перегрузка рациона углеводами при недостаточном поступлении белков и жиров, что нежелательно. Применение гиперкалорических и энергетически обогащенных смесей позволяют увеличить в рационе содержание белков и жиров, но одновременно приводят и к перегрузке его углеводами, сохраняя дисбаланс нутриентов. Увеличение углеводной нагрузки у больных с гиперметаболизмом приводит к аккумуляции глюкозы, которая начинает использоваться для синтеза жирных кислот в жировой ткани и печени, что приводит к дистрофическим изменениям в печени (её жировой инфильтрация). Кроме этого, происходит увеличение выработки углекислого газа в организме, что небезопасно для пациентов с нарушенной функцией легких (Stein T.P., 1985) и может спровоцировать существенные нарушения КОС. Необходимо учитывать, что для ожоговой болезни является весьма характерным повышение толерантности тканей к глюкозе и развитие гипергликемии в первые недели после травмы (Матвеенко А.В., 2002). Кроме этого, утилизация углеводов существенно нарушается при сепсисе и синдроме системной воспалительной реакции (Marino P. et al., 1998).

Исходя из этого, оптимальным вариантом для энтерального питания у обожженных следует признать использование модульных смесей с повышенным содержанием белков и жиров и ограниченным содержанием углеводов. Наш интерес привлекла полимерная смесь нутрикомп-диабет (Braun, Германия), содержащая относительно низкое количество углеводов (преимущественно с низким гликемическим индексом – мальтодекстрины кукурузного крахмала) и диетическую клетчатку, способствующую более медленной их абсорбции. Содержание белков в смеси соответствует составу большинства стандартных полимерных смесей, а содержание липидов (в т.ч. эссенциальных жирных кислот) в ней существенно выше. Осмолярность смеси при стандартном изокалорическом разведении весьма невелика, она меньше изоосмолярности смесей Берламин-модуляр и Нутризон соответственно на 28 % и почти на 54 %. Это обстоятельство позволяет надеяться на меньшую частоту развития осмотической диареи у пациентов.

Целью нашего исследования явилась клиническая оценка эффективности энтеральной поддержки с использованием смеси нутрикомп-диабет у тяжелообожженных.

Материал и методы исследования

Клинические исследования основаны на результатах наблюдения и лечения 59 пострадавших с ожогами, находившихся на лечении в ожоговом центре Ленинградской областной клинической больницы с сентября 2003 по апрель 2004 гг. Нами было предпринято проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный – нечетный). Все пациенты получили глубокие обширные ожоги кожи и были доставлены в ожоговый центр в пределах 24 ч после получения травмы.

Критериями включение в исследование были:

-возраст пациентов от 18 до 50 лет;

-общая площадь ожогов более 30 %, глубоких более 10 % поверхности тела

-индекс тяжести поражения 70-120 ед (тяжелый ожоговый шок, т.е. II ст.);

-адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

-заведомо прогностически благоприятный или неблагоприятный исход ожоговой болезни (индекс тяжести поражения менее 70 и более 120 ед);

-существенно отягощенный преморбидный фон

– органическая патология ЦНС, патология почек, печени, сердца, легких;

-сахарный диабет;

-онкологические заболевания;

-предшествующая гормонотерапия, химиотерапия;

-токсикомания, наркомания, иммунодепрессия после перенесенных заболеваний;

-комбинированные поражения

Всоответствии с поставленными целями выделены следующие группы больных:

-опытная, вкл. 30 обожженных, получавших энтеральное питание смесями Нут- рикомп-стандарт® и Нутрикомп-диабет® (B.Braun, Германия).

-контрольная, вкл. 29 обожженных, получавших энтеральное питание смесью нутризон (Nutricia, Голландия).

Протокол нутритивной терапии в опытной и контрольной группах

Введение препаратов начинали на 2-3 сут после травмы, после восстановления моторики ЖКТ. Энтеральное питание осуществлялись через назодуоденальный зонд капельно-грави- тационным методом. Скорость введения смесей составляла 100 мл/час в течении 20 часов с 4-х часовым ночным перерывом. При отсутствии эвакуаторных нарушений и ясном сознании пациенты дополнительно получали ожоговую диету через рот, при нарушениях сознания питание в желудок осуществлялось через второй (назогастральный) зонд. При обьеме энтерального питания менее 2000 мл в схему нутритивной поддержки вводится Аминоплазмаль®10 % - 500 мл и Липофундин® 20 % - 250 мл у всех пациентов.

При проведении анализа учитывали площадь поверхностных и глубоких ожогов кожи, наличие ингаляционных поражений, развившиеся осложнения ожоговой болезни, число оперативных вмешательств, площадь восстановления кожного покрова и их эффективность. Для каждого пациента вычисляли индекс тяжести поражения (ИТП), для чего ожог 1 % поверхности тела I степени принимают за 0,5 балла; II степени – за 1 балл; III-a степени – за 2 балла; III-б степени – за 3 балла и IY степени – за 4 балла (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986). Определяли общий срок стационарного лечения, продолжительность периода ожогового шока, сроки ИВЛ, нахождения в отделении реанимации. В динамике изучали клинические показатели - ЧСС, ЧД, температуру, ряд лабораторных показателей (количество лейкоцитов и лимфоцитов, содержание глюкозы, общего белка и альбумина в плазме крови).

Результаты экспериментальных исследований обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Обработку полученных данных с использованием статистического пакета “Microsoft Excel” для ЭВМ типа IBM PC. При этом проводили расчет значений среднего арифметического (Χ ), среднего квадратического отклонения (δ ), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (IΧ ) в исследуемой выборке с вероятностью 95 % (p = 0,05). Достоверность различий между полученными показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (p < 0,05).

Результаты и их обсуждение

Как показало сравнение, сформированные группы оказались сопоставимы по числу наблюдений, возрасту и тяжести травмы (см. табл. 1), т.е. могут быть подвергнуты достоверному анализу.

Таблица 1. Общая характеристика сравниваемых групп (M+m)

Большинство пациентов опытной и контрольной групп перенесли проводимую энтеральную терапию удовлетворительно. Непереносимости смесей, общих аллергических реакций не отмечено.

При анализе сроков госпитализации пациентов опытной и контрольной групп установили, что на фоне нутритивной терапии с использованием смесей Нутрикомп-стандарт и Нутри- комп-диабет анализируемые показатели имели тенденцию к снижению. Сроки нахождения пациентов опытной группы в отделении реанимации и общем отделении имели тенденцию к снижению и оказались, соответственно, на 4 и 7 сут короче, однако различия показателей оказались недостоверны (p > 0,05).

Таблица 2. Сроки лечения обожженных в зависимости от вида нутритивной поддержки (М±m)

При оценке вероятности развития наиболее частых инфекционных осложнений ожоговой болезни (пневмонии и сепсиса) у тяжелообожженных анализируемых групп установили, что частота пневмоний у пациентов опытной группе оказалась на 25 % ниже (p < 0,05), чем в контроле. Вероятность септического течения ожоговой болезни не имела прямой связи с способом нутритивной терапии, т.к. различия показателей опытной и контрольной групп оказались недостоверны (см. табл. 3).

Таблица 3. Частота развития пневмонии и сепсиса у обожженных в зависимости от вида нутритивной поддержки (М±m)

1 – различия достоверны (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой

При лабораторной оценке уровня общего белка в плазме обожженных анализируемых групп установили, что развитие ожоговой болезни сопровождалось закономерным развитием гипопротеинемии уже в периоде ожогового шока. Установили, что в опытной группе на фоне введения смеси Нутрикомп-диабет® имела место тенденция к меньшей выраженности белковой недостаточности, его содержание превышало аналогичную величину в опытной группе на 4-7 г/л. Вместе с тем, достоверных различий анализируемых показателей мы не получили (p > 0,05).

При исследовании динамики содержания глюкозы крови в обоих группах уже на 3 сут, т.е. независимо от способа энтеральной поддержки, была отмечена тенденция к развитию гипергликемии у обожженных. Вместе с тем, в группе, получавшей смесь Нутрикомпдиабет®, прослеживалась отчетливая тенденция к меньшей выраженности этого показателя. На 5 и 14 сут наблюдения различия по уровню глюкозы крови между опытной и контрольной группой оказались достоверными (р < 0,05).

Таким образом, несмотря на имеющиеся признаки недостаточности питания как в опытной, так и контрольной группах, в группе пациентов, получавших смесь Нутрикомп-диабет®, в целом был более благоприятный исход и течение ожоговой болезни, о чем свидетельствует меньшая частота развития инфекционных осложнений, меньшая частота развития синдрома энтеральной недостаточности (в виде диареи), а также тенденция к снижению продолжительности стационарного лечения.

Выводы:

Нутритивная терапия является важным компонентом интенсивной терапии тяжелообожженных, её основной целью является адекватная восполнение энерготрат и пластических потребностей организма пострадавшего.

Энтеральная смесь Нутрикомп-диабет® с пониженным содержанием углеводов может применяться в схеме нутритивной поддержки у ожоговых пациентов в качестве модульной смеси. Её использование позволяет эффективно восполнить дефицит белка, скорректировать дефицит жиров, уменьшить избыток углеводов.

Смесь характеризуется хорошей переносимостью, небольшой частотой развития диареи. Её применение сопровождается меньшей частотой развития пневмонии у обожженных.