RCL_09

Большие надежды возлагались на современные технологии экологии помещений. Действительно, биоклиматические установки и кондиционирование в некоторой степени уменьшают инфракрасное излучение и испарение поверхности кожи пациента [18,19]. Однако следует отметить, что существующие инженерные решения не исключают появления ламинарных воздушных потоков, в том числе из-за градиента температур, что само по себе активирует потери тепла за счет конвекции и испарения. Было отмечено, что при горизонтальном ламинарном потоке воздуха в операционной с температурой 20оС темп снижения центральной температуры составил более 1оС в час [4]. А длительная экспозиция повышенной температуры (23-24оС и более) в помещении помимо неудобства для операционной бригады, нарушает микробный контроль, способствуя усилению роста микроорганизмов [4,19,20,21]. Применяя биоклиматические системы, увлажняющие воздух, особое внимание надо уделять регулярному техническому обслуживанию по причине высокого риска распространения атипичной флоры (легионелла и т.п.).

Как альтернатива общему согреванию и логическое продолжение способов укрывания больного, с середины восьмидесятых годов прошлого столетия в клиническую практику внедряются устройства конвекционного обогрева пациента. Принцип действия чрезвычайно прост. Из прибора, являющегося в некотором роде компрессором, через согревающий элемент подается отфильтрованный воздух в одеяло, расположенное на пациенте. Через специальные отверстия согретый воздух выходит к согреваемой поверхности, создавая своеобразную воздушную подушку. Что само по себе исключает возможность возникновения ожогов из-за отсутствия контакта с разогретыми элементами, как это может быть в случае использования подкладного термоматраса. По мере накопления опыта и развития инженерии этот способ зарекомендовал себя как один из наиболее эффективных, не получив ни единого минуса в аспекте клинического применения [2,3,22,23]. Причем, максимальная действенность этого способа согревания была показана у детей в связи с выраженным преобладанием площади поверхности тела над массой и более значимой ролью кожи в процессах терморегуляции.

За время своего существования покрой одеял дошел до того уровня, что позволяет проводить оперативные вмешательства у пациентов любого возраста на любой части тела без ущемления сферы деятельности хирурга.

Пожалуй, единственным серьезным ограничением к применению является нарушение кровообращения в согреваемой области, так как возросшая потребность в кислороде по причине ишемии не сможет быть обеспечена адекватным кислородным транспортом. Поэтому согревание нижних конечностей не проводится при выраженной диабетической ангиопатии, в ходе аортобедренного шунтирования и т.п.

В настоящий момент существует внушительный арсенал устройств, наиболее известны из которых Bair Hugger, Snuggle Warm и WarmTouch. Схожие по принципу действия устройства различаются в некоторых деталях, которые можно оценить в представленной ниже таблице.

Можно долго спорить о преимуществах того или иного устройства. Неоспоримо только то, что данный метод при сравнении со всеми способами наружного согревания больного не имеет альтернативы по сочетанию качеств: комфорт пациента, легкость и удобство при применении, абсолютная безопасность для больного и персонала при соблюдении правил эксплуатации, более высокая эффективность с элементом дотирования теплом [9].

Наконец мы подошли к теме, хаос и разнообразие сентенций в которой до сих пор не улеглись, несмотря на опубликованные сравнительные исследования. Речь идет о способах согревания инфузируемых растворов, что наиболее актуально в случаях необходимости массивной инфузии, в частности при шоке, и особенно при геморрагическом. Внешние способы согревания больного могут привести к резкой децентрализации кровообращения с перераспределением в пользу периферии, что ведет к гемодинамической нестабильности и критической ишемии центральных органов. В таких ситуациях, а также у пожилых пациентов и в сосудистой хирургии согревание переливаемых сред выступает основным методом профилактики и коррекции гипотермии [24,25].

Казалось бы, нет ничего проще – просто согреть флакон. Именно это суждение явилось источником многочисленных ошибок. Предварительно согретая, даже в термостатах, жидкость остывает по пути к больному [26] (Рисунок 1 на цветной вкладке).

Очевидный факт охлаждения пытались ликвидировать двумя путями: поддержанием постоянной температуры в резервуаре, из которого осуществляется инфузия, и согреванием самой инфузионной линии [27]. Яркие представители первого класса – Biegler 585, DW-1000, Fenwal, FloTerm IIe, Thermacyl, Warmflo. Ко второй категории устройств относятся Animec AM-2S, H-1025 и Hotline. Эффективность первых теплообменников существенно снижается при низких и несколько меньше при средних скоростях инфузии, так как адекватно подготовленный с точки зрения температуры раствор банально остывает в трансфузионной системе и доходит до коннектора венозного доступа пациента изрядно похолодевшим (Рисунок 2 на цветной вкладке). Некоторые из этих устройств при высокой скорости инфузии попросту не успевают нагреть раствор.

Обойти эту проблему попытались при создании приборов другого порядка. Так Аnimec AM-2S, размещаемый на трансфузионной линии вблизи коннектора венозного доступа пациента, при скоростях инфузии 0-16 мл/мин в зависимости от температуры окружающей среды обязуется согреть раствор до 33-37оС. Невысокая эффективность обусловлена тем, что площадь поверхности теплообменника – невелика. А в данном случае размер имеет значение. Поэтому в приборе Hotline применено иное инженерное решение, гарантирующее температуру 40-41оС на коннекторе венозного доступа пациента при скоростях инфузии 0-60 мл/мин. Изюминка состоит в модификации инфузионно-трансфузионной линии в трехпросветную ли- нию-теплообменник, где центральный канал служит инфузионной магистралью, вокруг которой по двум дополнительным каналам постоянно циркулирует подогретая жидкость (как правило, дистиллированная вода). Таким образом, Hotline способен с каждым перелитым литром кристаллоидного раствора дотировать порядка 10 ккал, повышая тем самым центральную температуру тела на 0,17оС [28,29] (Рисунок 3 на цветной вкладке).

Итог подвело сравнительное исследование, показавшее преимущество непрерывного согревания переливаемых растворов, против устройств другого механизма действия [30].

Мы умышленно не касаемся таких весьма эффективных способов согревания пациента, как лаваж полостей тела подогретыми растворами, искусственное кровообращение и постоянное артерио-венозное согревание. По трем причинам. Во-первых, большинству врачей эти методики недоступны, и вряд ли доступны будут. Во-вторых, эти способы применяются у охлажденных больных и к профилактике не имеют ни малейшего отношения. В-третьих, прочитать о них можно в сообщениях более широкой направленности [5].

Выводы.

Для поддержания нормотермии у пациента в ходе анестезии и раннем послеоперационном периоде целесообразно сочетание пассивных (поддержание адекватной температуры в помещениях, укрывание больного, применение ТВО фильтров) и активных методов профилактики гипотермии.

На сегодняшний день, согласно результатам контролируемых исследований, в выборе активных способов предпочтение следует отдавать приспособлениям конвекционного обогрева пациента и устройствам, согревающим переливаемые растворы и препараты крови, как в виде монотерапии, так и в сочетании.

Для активной профилактики гипотермии следует останавливать выбор на устройствах восполняющих дефицит тепла (дотирующих), развивающийся вследствие анестезии и сопровождающих факторов.

ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ОКСИМЕТРИИ В ЭКСПРЕСС ДИАГНОСТИКЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Торшин В.А, к.м.н., специалист компании “Радиометр”, ассистент кафедры биохимии РМАПО

Нормальный метаболизм и выработка энергии в организме возможны при наличии:

•достаточного транспорта кислорода

•адекватного обмена метаболитов

•целостности ферментных систем.

Работа перечисленных механизмов определяется сохранностью систем:

•кислородного гомеостаза

•кислотно-основного баланса

•водно-электролитного баланса [1].

Измеряемые параметры этих трех систем являются параметрами так называемого STAT (Short-Turn-Around-Time)-анализа, то есть параметрами, определяемыми в течение 5-10 минут от момента принятия решения об их измерении.

Все три системы и их показатели тесно связаны между собой посредством законов:

−сохранения постоянства рН

−сохранения электронейтральности

−сохранения изоосмолярности.

Для адекватной оценки критического состояния необходимы показатели всех систем.

В данной статье остановимся на важнейших параметрах кислородного статуса. Традиционным измеряемым параметром является напряжение кислорода в артериальной крови рО2 ( референтный уровень для взрослых 83-108 ммНg). Показатель уровня поглощения кислорода в легких - рО2, к сожалению, не ориентирует врача в способности крови переносить кислород к тканям, а также доступности кислорода для тканей и способности тканей утилизировать кислород [4].

Показателями, оценивающими транспорт кислорода кровью, являются:

- общая концентрация гемоглобина в крови – ctHb ( референтный уровень для взрослых мужчин 8,4-10,9 mmol/l, то есть 13,5-17,5 g/dl; для женщин 7,4-9,9 mmol/l, то есть 12,0-16,0 g/dl)

-измеренная сатурация или насыщение гемоглобина кислородом –нормальный уровень SO2% составляет 95-99%.

Относительно последнего параметра необходимо помнить о пределах его достоверности. Показатель SO2% адекватен при отсутствии в крови дисгемоглобинов (карбоксигемоглобина, метгемоглобина, сульфгемоглобина, фетального гемоглобина). При наличии в крови дисгемоглобинов, не способных переносить кислород и резко сдвигающих кривую диссоциации оксигемоглобина (КДО) влево, заключение врача о риске развития гипоксии на основании уровня SO2%, может оказаться дезориентирующим. Обычно измеряемый с помощью одноволновой пульсоксиметрии, SO2% определяется соотношением оксигемоглобина и суммы окси- и деоксигемоглобина. При наличии дисгемоглобинов адекватным для оценки

риска развития гипоксии будет такой показатель, как фракция оксигемоглобина (FO2Hb), измеряемый с помощью многоволнового ко-оксиметра.

cO2Hb

FO2Hb = ————————————————————————× 100% cO2Hb + cHHb + cCOHb + cMetHb + cXHb

Расчетным показателем транспорта кислорода кровью является содержание или концентрация кислорода в артериальной крови – сtO2.

ctO2 = &O2xpO2+ sO2× (1-FCOHb- FMetHb)× ctHb

Так как физически растворенный в крови кислород (&O2xpO2), составляет в обычных условиях 1-2%, основная часть переносимого кровью кислорода связана с гемоглобином . Референтный уровень ctO2 для взрослых мужчин 8,4-9,9 mmol/l, то есть 18,8-22,3 ml/dl, для женщин 7,1- 8,9 mmol/l, то есть 15,8- 19,9 ml/dl.

Для суждения о последнем звене транспорта кислорода – доступности кислорода для тканей выведен расчетный показатель р50 – напряжение полунасыщения или напряжение О2 при 50% десатурации крови. Референтный уровень р50 для взрослых 24-28 ммHg. Аффинитет гемоглобин-кислород выражает КДО, положение которой определяется значением р50 [1,5]. Параметры, сдвигающие КДО влево с соответствующим снижением значения р50 (метаболический алкалоз, гипокапния, гипотермия, гипофосфатемия, наличие дисгемоглобинов) увеличивают аффинитет гемоглобин-кислород и, следовательно, затрудняют освобождение кислорода в тканях. Параметры, сдвигающие КДО вправо с соответствующим повышением значения р50 (метаболический ацидоз, гиперкапния, гипертермия, увеличение концентрации 2,3- ДФГ), облегчают освобождение кислорода в тканях. Роль дисгемоглобинов в положении КДО и, соответственно, в процессе отдачи кислорода тканям и развитии гипоксии, требует определения их фракций в целом ряде клинических дисциплин. Например, трудно себе представить адекватную работу ожогового центра без FCOHb, центра токсикологии без FMetHb, современной реанимации новорожденных без FCOHb, FMetHb, FHbF. Определение всех перечисленых фракций дисгемоглобинов в практике реанимации новорожденных крайне важно в силу незрелости ферментных систем (в том числе карбо- и метгемоглобинредуктазы). Даже при отсутствии контакта с угарным газом или нитросодержащими токсическими веществами у недоношенных новорожденных могут быть значительно повышены фракции FCOHb, FMetHb [3]. И, наконец, рассмотрим такой интегративный расчетный показатель, как напряжение экстракции артериального кислорода

–рх. Референтный уровень для взрослых мужчин 35-41 ммНg, для женщин 32-39 ммНg. Рх

–это обозначение парциального давления кислорода после экстракции 2,3 mmol кислорода из 1 литра артериальной крови при постоянном рН и рСО2. Рх отражает адекватность доставки кислорода к тканям, являясь интегративным по отношению к рО2, ctO2 и p50 [1].

Дополнительным звеном в оценке адекватности снабжения тканей кислородом может быть показатель, не имеющий прямого отношения к кислородному статусу, но с очевидностью демонстрирующий наличие “кислородной задолженности” тканей – уровень лактата в артериальной крови [2]. Референтный уровень для взрослых 0,5-1,5 mmol/l, для новорожденных до 2,9 mmol/l. Значение лактата в анаэробном метаболизме, короткий период полураспада делают его незаменимым показателем в мониторинге гипоксии, сопровождающей различные критические состояния [2].

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Густов А.В., Яковлева А.Н., Седов В.В. (Нижний Новгород, Россия)

Несмотря на прогресс нейрореаниматологии респираторные осложнения по-прежнему во многом остаются определяющими исход заболевания. Теория и практика искусственного питания достаточно хорошо разработаны в хирургии, однако нутритивной поддержке терапевтических больных в критических состояниях по-прежнему не придается того значения, которое может определять конечный результат лечения (2).

Одним из основных источников возникновения нозокомиальных пневмоний является желудочно-кишечный тракт, сохранение функционирования которого и добавление в рацион спецнутрицевтиков может значительно сократить частоту развития госпитальной пневмонии у больных геморрагическим инсультом, находящихся на ИВЛ (4). В современной литературе есть сведения, указывающие на влияние эндотоксикоза на характер восстановления больных после перенесенных неврологических заболеваний (3). Однако отсутствуют сведения о вкладе желудочно-кишечного тракта в синдром эндотоксикоза у нейрореанимационных больных и возможном медикаментозном влиянии на его течение.

Цель исследования – изучить влияние энтерального зондового питания на течение эндотоксикоза, степень нарушения метаболической и респираторной функций легких, состояние трофологического статуса больных ишемическим инсультом.

Исследования проведены у 30 больных ишемическим инсультом, разделенных на 2 одинаковые по количественному составу, тяжести исходного состояния, сопутствующей патологии и возрасту группы. По поводу основного заболевания проводилась стандартная терапия, включающая комплекс сосудорасширяющих, реокорригирующих, нейрометаболических и антибактериальных препаратов. В исследование вошли пациенты, не имеющие исходно выраженной дыхательной недостаточности и самостоятельно поддерживающие адекватный газообмен. В связи с нарушением функции глотания всем больным в сроки от 5 до 12 суток проводилось зондовое питание. Для купирования явлений энтеральной недостаточности введению питательных смесей предшествовало введение в

желудочный зонд раствора “Регидрона” в количестве 1 литр с постепенно наращиваемой скоростью от 40 до 120 мл/час. В 1-й группе больные получали “Нутрикомп® АДН Стандарт”, во 2-й “Нутрикомп® АДН Файбер”, обогащенный пищевыми волокнами. В сутки пациенты получали 1500 - 2000 ккал в зависимости от массы тела. Во избежание аспирационной пневмонии и диарейного синдрома питательная смесь вводилась только капельно со скоростью, не превышающей 100 мл/час, и с постепенно наращиваемой концентрацией смеси от 5 до 20%. При восстановлении глотания дополнительное питание выбранными препаратами продолжалось в течение 7 суток.

У всех пациентов проводился постоянный клинико-лабораторный мониториг, включающий следующие показатели: оценка степени тяжести по шкале APACHE II, нарушение уровня сознания по Шкале Глазго, степень выраженности неврологического дефицита в баллах по оригинальной шкале (1), показатели эндотоксикоза по методике М.Я.Малаховой и С.В.Оболенского, КЩС и газовый состав крови, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, КФК, лактат, глюкоза, показатели ПОЛ и антиоксидантной активности.

В таблице представлены некоторые результаты исследования.

Проведенные исследования выявили повышение уровня эндотоксемии в обеих группах больных уже на стадии энтерального введения “Регидрона”. Это подтверждает утверждение о том, что желудочно-кишечный тракт является “недренированным источником полиорганной недостаточности и эндотоксемии” (5). При этом, чем дольше продолжается период голодания у больного, тем более выражен этот первый подъем эндотоксемии.

Полученные результаты показали меньшую степень нарастания эндотоксемии у пациентов 2-й группы и сохранение положительной артериовенозной разницы по ВНиСММ, лактату, показателям ПОЛ и антиоксидантной активности, что свидетельствовало о сохранении исследуемых метаболических функций легких и не приводило к нарушению легочного газообмена.