- •Заболевания сенсомоторной системы
- •Классификация
- •Полинейропатия верхних конечностей (пнп)
- •Мононевропатии, компрессионные невропатии
- •Профессиональные болезни спины
- •Рефлекторные и компрессионные синдромы шейного и пояснично-крестцового уровней от функционального перенапряжения
- •Миофасциальные синдромы
- •Корешковые синдромы
- •Теносиновиты
- •Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава t.Thornhill (1989 г.)
- •Стилоидоз лучевой кости
- •Координаторные неврозы
- •Краткий алгоритм диагностики профессиональных заболеваний от перенапряжения
- •Лечение
- •Экспертиза трудоспособности
- •Профилактика
- •1. Гемодинамическая проба Боголепова
- •2. Симптом «белого пятна».
Мононевропатии, компрессионные невропатии
Компрессионные невропатии или туннельные синдромы (ТС) - группа мононевропатий, причиной которых является компрессия и связанная с ней ишемизация нервных стволов в патологически измененных фиброзных и фиброзно-костных каналах (так называемых туннелях), через которые эти стволы проходят. Для профессиональных ТС характерно постепенное и длительное развитие, при стаже не менее 5 – 8 лет; начало заболевания в возрасте 30 – 40 лет, когда не выражены возрастные дегенеративные изменения тканей.
Профессиональные группы: преобладают представители профессий, в которых трудовой процесс предполагает длительную фиксацию простых физиологических поз («сидя, опираясь локтями о стол», «сидя, опираясь запястьями о стол» и др.), многократное повторение простых рабочих операций (частое, особенно напряженное, сгибание и разгибание кисти), перенос тяжестей с давлением на область сосудисто-нервного пучка (середина предплечья, надлопаточная выемка) – сельскохозяйственные рабочие, строители дорог, резчики металла, обмотчики, гайковерты, гранильщики хрусталя, чистильщики обуви, швеи, закройщики, скорняки и т.п.
Этиопатогенез: в сложной этиологии профессиональных ТС различают так называемые способствующие и реализующие факторы. В случае профессиональной этиологии ТС реализующими факторами являются локальные перегрузки отдельных групп мышц, микро - и макротравмы в процессе трудовой деятельности, давление на нервно-сосудистый пучок извне или пережатие его во время работы. Способствующими факторами являются патология невральных структур (аномалии отхождения нерва, радикулопатии), патология окружающих тканей (аномалии туннеля), сосудистая патология (тромбофлебиты, эндартерииты и пр.), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сифилис, бытовые интоксикации или интоксикации тяжелыми металлами).
Клиника всех ТС складывается из двух синдромов:
1. Местный (в зоне туннеля), развивающийся вследствие сдавления нерва. Различают компрессионно-ирритативный (при раздражении периневрия) и компрессионно-деформирующий (при сдавлении, растяжении, ангуляции, расслоении нервного ствола) варианты. При этом наблюдаются боли в зоне туннеля - постоянные или периодические, а также болезненность при воздействии на туннель (растяжении, давлении, поколачивании), так называемый симптом Тиннеля.
2. На отдалении (в зоне иннервации сдавливаемой структуры). Характерной является выборочность поражения - как правило, не бывает выпадения всех функций нерва. Развиваются симптомы раздражения («ирритативные») и выпадения («дефицитарные») в иннервируемой зоне за счет сдавления двигательных (слабость и гипотрофия мышц), чувствительных (гипостезия, гиперстезия; иногда с гиперпатией), вегетативных (изменение тонуса сосудов, нарушение трофики и др.) нервных волокон, составляющих ствол нерва. Все явления усиливаются в покое и особенно ночью.
По локализации различают:
1. ТС в области кисти и лучезапястного сустава
1.1. невропатия срединного нерва или синдром запястного канала,
1.2. невропатия локтевого нерва или синдром канала Гийона,
1.3. невропатия лучевого нерва или стилоидоз лучевой кости.
2. ТС в локтевой области:
2.1. невропатия срединного нерва или синдром пронатора,
2.2. невропатия локтевого нерва или синдром кубитального канала,
2.3. невропатия лучевого нерва.
3. ТС в шейно-плечевой области:
3.1. невропатия надлопаточного нерва или синдром надлопаточной выемки.
Диагностика. Диагноз ТС профессиональной этиологии (так же как и непрофессиональных ТС, за исключением острого варианта начала) в ранней стадии заболевания затруднен. Трудности возникают в связи со значительным преобладанием симптомов раздражения над симптомами поражения нервного ствола. Поэтому для верификации диагноза используются провокационные тесты, наиболее известными и простыми из которых являются тест пальцевой компрессии и тест Тиннеля.
Тест пальцевой компрессии нерва в точке наибольшей болезненности («ловушечный пункт») широко применяется почти при всех туннельных синдромах. Давление рекомендуется оказывать большим пальцем на протяжении одной минуты, в ответ возникают парестезии и боли по ходу компримированного нерва. Тест Тиннеля: появление при перкуссии или пальпации туннеля парестезий в дистальных иннервируемых отделах.
Другой диагностический прием – проведение новокаиновой блокады зоны туннеля: в пользу наличия ТС свидетельствует уменьшение интенсивности ирритативных симптомов.
Важное значение имеют результаты ЭМГ исследования (определение СРВ по нерву на здоровой и больной стороне, латентного периода М-ответа).
Важно: при ТС профессионального генеза всегда имеется соответствие между локализацией патологического и особенностями трудового процесса. Поэтому крайне важными представляются правильно собранный анамнез и сопоставление информации о характере труда больного с данными неврогогического и нейрофизиологического обследования.
Дифференциальная диагностика туннельных синдромов проводится с теми же синдромами непрофессиональной этиологии (при акромегалии, гипофункции яичников, микседеме, сахарном диабете, беременности и прочих изменениях гормонального статуса, при алкоголизме), с ТС инфекционно-воспалительной природы, с компрессионными синдромами шейного остеохондроза (корешки С1 - С7), с синдромом передней лестничной мышцы, с полинейропатиями, с заболеваниями сухожилий и связок.