![](/user_photo/_userpic.png)
- •Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности. Оглавление
- •Благодарности.
- •Предисловие.
- •Часть I. История, теория и методы. Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности.
- •Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности.
- •Клинические исследования.
- •Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств.
- •Исследования, основанные на отдельных случаях.
- •Исследования эффективности симптоматического лечения.
- •Исследования с контролем результата.
- •Выводы.
- •Глава 2. Теория расстройств личности.
- •Эволюция межличностных стратегий.
- •Взаимодействие между генетическим и межличностным.
- •Происхождение дисфункциональных убеждений.
- •Обработка информации и личность.
- •Характеристики схем.
- •Роль эмоций в личности.
- •От восприятия к поведению.
- •Внутренняя система контроля.
- •Изменения в организации личности.
- •Изменения в когнитивной организации.
- •Когнитивный сдвиг.
- •Глава 3. Когнитивные профили.
- •Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны.
- •Отдельные когнитивные профили. Избегающее расстройство личности.
- •Зависимое расстройство личности.
- •Пассивно-агрессивное расстройство личности.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- •Параноидное расстройство личности.
- •Антисоциальное расстройство личности.
- •Нарциссическое расстройство личности.
- •Гистрионное расстройство личности.
- •Шизоидное расстройство личности.
- •Стили мышления.
- •Краткое изложение характеристик.
- •Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии.
- •Формулировка случая.
- •Выявление схем.
- •Спецификация основных целей.
- •Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. Сотрудничество.
- •Направляемое открытие.
- •Использование реакций переноса.
- •Построение психотерапевтических отношений.
- •Проблемы при сотрудничестве.
- •Глава 5. Специализированные методы.
- •Когнитивные стратегии и методы.
- •«Когнитивные исследования».
- •Работа со схемами.
- •Принятие решений.
- •Поведенческие методы.
- •Использование ролевых игр.
- •Повторное проживание детского опыта.
- •Использование воображения.
- •Часть II. Клиническое применение. Глава 6. Параноидное расстройство личности.
- •Особенности параноидного расстройства личности.
- •Теоретические воззрения.
- •Когнитивная интерпретация.
- •Подходы к лечению.
- •Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами.
- •Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- •Выводы.
- •Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Шизоидное расстройство личности.
- •Введение.
- •Исторический и теоретический обзор.
- •Особенности шизоидного расстройства личности.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- •Сопутствующие расстройства ОсиI.
- •Клинические стратегии и методы.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Шизотипическое расстройство личности. Введение.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Сопутствующие расстройства ОсиI.
- •Основные клинические стратегии.
- •Случай из практики.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Глава 8. Антисоциальное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Лечебные вмешательства. Общие соображения.
- •Основания для когнитивной психотерапии.
- •Диагностические признаки.
- •Цели когнитивной психотерапии.
- •Отдельные вмешательства.
- •Принятие конструктивных решений.
- •Взаимодействие психотерапевта и пациента.
- •Случай из практики.
- •Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I. Общие соображения.
- •Случай из практики.
- •Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.
- •Выводы.
- •Глава 9. Пограничное расстройство личности. Введение.
- •История концепции «пограничного» расстройства.
- •Особенности пограничного расстройства личности.
- •Оценка.
- •Теоретическое осмысление.
- •Стратегия вмешательств.
- •Отдельные вмешательства. Установление рабочих отношений.
- •Выбор начальных вмешательств.
- •Минимизация несогласия.
- •Уменьшение дихотомического мышления.
- •Усиление контроля над эмоциями.
- •Усиление контроля над побуждениями.
- •Укрепление чувства идентичности у клиента.
- •Работа с допущениями.
- •Выводы.
- •Глава 10. Гистрионное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Клиническая оценка.
- •Осмысление с точки зрения когнитивного подхода.
- •Подходы к лечению.
- •Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- •Отдельные когнитивные и поведенческие методы.
- •Выводы.
- •Глава 11. Нарциссическое расстройство личности.
- •Исторический обзор. Развитие психоаналитических представлений.
- •Применение теории социального научения.
- •Когнитивное осмысление.
- •Когнитивная оценка. Общий клинический контекст.
- •Отдельные оценочные процедуры.
- •Поведенческие проявления
- •Социальные отношения
- •Работа и достижения
- •Случай из практики.
- •Цели когнитивной психотерапии.
- •Отдельные лечебные вмешательства.
- •Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента.
- •Дополнительные лечебные вмешательства.
- •Выводы.
- •Глава 12. Избегающее расстройство личности. Введение.
- •Исторический обзор.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Теоретическое осмысление.
- •Социальное избегание. Схемы
- •Страх отвержения
- •Самокритика
- •Основные допущения о взаимоотношениях с людьми
- •Неправильная оценка реакций других людей
- •Игнорирование позитивной информации
- •Случай из практики
- •Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание.
- •Установки относительно преодоления дисфории
- •Оправдания и рационализации
- •Принятие желаемого за действительное
- •Случай из практики
- •Теоретическое резюме.
- •Подходы к лечению. Проблема доверия.
- •Отдельные вмешательства.
- •Преодоление когнитивного и эмоционального избегания
- •Выработка навыков
- •Выявление и проверка дезадаптивных схем
- •Резюме по лечебному процессу.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Реакции психотерапевта.
- •Направления будущих исследований.
- •Выводы.
- •Глава 13. Зависимое расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Характеристики зрл.
- •Диагностика.
- •Теоретическое осмысление.
- •Подходы к лечению.
- •Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- •Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- •Ежедневная запись автоматических мыслей
- •Ежедневная запись автоматических мыслей
- •Завершение психотерапии.
- •Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Когнитивное осмысление психотерапии.
- •Характеристики окрл.
- •Диагностические критерии и стратегии оценки.
- •Сопутствующие расстройства Оси I.
- •Подходы к лечению.
- •Отдельные методы когнитивной психотерапии.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Выводы.
- •Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности. Диагностические особенности.
- •Исторический обзор.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии. Автоматические мысли и установки.
- •Поведение.
- •Эмоции.
- •Причины для начала психотерапии.
- •Стратегии оценки.
- •Основные клинические стратегии.
- •Отдельные методы.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Глава 16. Обобщения и перспективы.
- •Оценка.
- •Клинические проблемы.
- •Приложение. Содержание схем при расстройствах личности.
- •I.Избегающее расстройство личности
- •II. Зависимое расстройство личности
- •III.Пассивно-агрессивное расстройство личности
- •IV.Обсессивно-компульсивное расстройство личности
- •V.Антисоциальное расстройство личности
- •VI.Нарциссическое расстройство личности
- •VII.Гистрионное расстройство личности
- •VIII.Шизоидное и шизотипическое расстройства личности
- •IX.Параноидное расстройство личности
- •Предметный указатель. А
- •Литература.
Подходы к лечению.
Общая цель психотерапии с пациентами с ОКРЛ состоит в том, чтобы помочь им изменить или реинтерпретировать проблемные основные допущения так, чтобы изменились поведение и эмоции. Психотерапия начинается с сосредоточенности на предъявленной проблеме. Когнитивные психотерапевты, как правило, намного более склонны ориентироваться на жалобы пациентов, чем психодинамические психотерапевты (которые больше сосредоточивают свое внимание на факторах, относящихся к бессознательному). Так, если первоначально пациент жалуется на тревогу, головные боли или импотенцию, часто работа ведется именно с этой проблемой. Иногда жалобы навязчивого человека более экстериоризованы, например: «Начальство без серьезной причины очень критически относится к моей работе». Работа с проблемой такого типа может оказаться более трудной. Психотерапевт все же может работать непосредственно с предъявляемой жалобой, но ему следует ясно дать понять пациенту, что, поскольку поведение начальника нельзя изменить через психотерапию, ее целью должно быть такое изменение поведения пациента, которое может привести к изменению поведения начальника.
Как и во всех видах психотерапии, сначала важно установить раппорт с пациентом. Это может быть трудно сделать с навязчивыми пациентами из-за их ригидности, дискомфорта при переживании эмоций и тенденции преуменьшить важность межличностных отношений. Психотерапия с навязчивым пациентом имеет тенденцию быть более деловитой и сосредоточенной на проблемах, с меньшим акцентом на эмоциональной поддержке и проблемах, связанных с отношениями. Обычно раппорт основан на признании пациентом компетентности психотерапевта и убеждении, что психотерапевт уважает пациента и может быть ему полезен. Попытка развить в начале психотерапии более близкие эмоциональные отношения, чем это по силам навязчивому человеку, может причинить вред и привести к раннему завершению психотерапии. Для дальнейшего обсуждения этой темы обратитесь к статье Бека (Beck, 1983) о лечении автономной депрессии.
Навязчивые люди могут вызывать у психотерапевтов разнообразные эмоциональные реакции. Некоторые психотерапевты находят, что эти пациенты несколько сухи и скучны из-за их общего недостатка эмоциональности и в особенности тенденции больше сосредоточиваться на фактических аспектах событий, а не на их эмоциональном тоне. Навязчивые пациенты иногда кажутся раздражающими из-за своей медлительности и сосредоточенности на деталях, особенно психотерапевтам, высоко ценящим эффективность и целенаправленность. Психотерапевты, которым нравится идеализация и зависимость, часто развивающиеся у многих пациентов в процессе психотерапии, считают навязчивых пациентов более сложными, поскольку те имеют тенденцию не формировать этот вид психотерапевтических отношений. Некоторые навязчивые люди отыгрывают свои потребности в контроле в процессе психотерапии или в откровенной, или в пассивно-агрессивной манере. Например, получив домашнее задание, они могут прямо сообщить психотерапевту, что задание не относится к делу или глупо, или же согласиться выполнить его, но затем забыть или не успеть это сделать. Эти пациенты могут вызывать раздражение и фрустрацию у психотерапевтов и служить источником конфликтов, связанных с желанием, чтобы собственные потребности психотерапевтов находились под контролем.
Реакции психотерапевтов на навязчивых пациентов могут давать ценную информацию о пациентах и источниках их трудностей. Однако психотерапевты должны избегать попыток произвести изменения в пациентах на основе своих собственных ценностей, не исходя из потребностей пациентов и предъявленной проблемы. Например, согласно представлениям психотерапевта о психическом здоровье, навязчивый пациент может быть менее эмоционально выразителен, чем должен, но это не может быть источником существенного ухудшения или субъективных страданий для пациента.
В начале когнитивной психотерапии крайне важно ознакомить пациента с когнитивной моделью, заключающейся в том, что чувства и поведение пациента основаны на понимании значения, приписываемого событиям его жизни, и мыслях в связи с этим значением. Это можно сделать, наблюдая за изменением эмоций на сессии и затем спросив пациента, о чем он думал, прежде чем испытать эти эмоции. Другой способ продемонстрировать принципы данной модели состоит в том, чтобы описать ситуацию (например, кто-то ждет задержавшегося друга), затем составить список различных эмоций, которые может испытывать ожидающий человек (например, раздражение, тревога или подавленность), и связать эти чувства с мыслями, вероятно, послужившими их причиной: «Как он смеет заставлять меня ждать», «Возможно, с ним произошел несчастный случай» или «Это доказывает, что меня никто не любит».
В дополнение к ознакомлению пациентов с когнитивной теорией эмоций, в начале когнитивной психотерапии важно поставить психотерапевтические цели. Они, очевидно, должны быть связаны с предъявленными проблемами и для навязчивого пациента могут включать такие пункты, как «своевременное выполнение заданий на работе», «прекращение головных болей» или «способность испытывать оргазм». Важно стараться быть конкретным при составлении списка целей; с общими целями типа «избавиться от депрессии» работать тяжелее. Если пациент в основном обеспокоен депрессией, чтобы эффективно работать с ней, необходимо разбить ее на различные аспекты, например неспособность вставать по утрам или неспособность довести до конца какое-нибудь дело.
После того как намечены цели, которые пациент и психотерапевт считают важными, устанавливается очередность их достижения, поскольку трудно и часто непродуктивно работать над всеми целями одновременно. Двумя критериями для ранжирования целей являются важность каждой проблемы и легкость ее решения. Часто полезно достичь быстрого успеха в самом начале психотерапии, чтобы усилить мотивацию пациента и уверенность в эффективности психотерапевтического процесса. Когда проблемные области обозначены, важно выявить связанные с ними автоматические мысли и схемы.
Как правило, проблема, над которой идет работа, проверяется каждую неделю между сессиями, обычно с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (Becketal., 1979). «Запись дисфункциональных мыслей» позволяет пациентам описать ситуацию, свои чувства в связи с ней, а также мысли, возникающие при появлении проблемы. Так, навязчивый пациент, работающий с проблемой промедления, может узнать, что он решает проблему на работе, чувствует беспокойство и думает: «Я не хочу выполнять это задание, потому что не смогу выполнить его в совершенстве». После того как собрано множество подобных примеров автоматических мыслей, для навязчивого человека становится очевидным, что значительная часть его тревоги и промедления обусловлены перфекционизмом. После этого крайне важно определить допущения или схемы, лежащие в основе различных автоматических мыслей. В случае перфекционизма основным допущением может быть следующее: «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». В этот момент часто полезно помочь пациенту понять, как у него сформировалась эта схема. Обычно она развивалась из взаимодействий с родителями или иными значимыми другими, хотя иногда схемы в большей степени основаны на культурных нормах или формируются уникальными способами. Последующая психотерапия состоит в том, чтобы помочь навязчивому пациенту выявить и понять негативные последствия этих допущений или схем и затем найти способы их опровержения, чтобы они больше не управляли чувствами и поведением пациента и не приводили к проблемам, с которыми пациент пришел на психотерапию.