С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ		КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ МОДУЛЬ ЖКТ

Патофизиология – 2. Модуль «пищеварительная система»

Цель модуля: на основе интеграции фундаментальных и клинических дисциплин сформировать знания по патофизиологии системы пищеварения, практические навыки интерпретации клинико-лабораторных данных, коммуникативные навыки общения в группе, а также навыки самосовершенствования и правовые компетенции

Задачи модуля:

• сформировать знание механизмов развития основных симптомов и синдромов, возникающих при патологии системы пищеварения

• сформировать практические навыки интерпретации клинико-лабораторных данных при исследовании органов системы пищеварения

• развивать коммуникативные навыки работы в группе

• совершенствовать правила работы с экспериментальными животными

• развивать навыки самостоятельной работы с научной, учебной и справочной литературой, сайтами интернета при подготовке к занятиям и СРС по предлагаемым темам.

Лекционный комплекс

Тема: «Этиология и патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы»

Цель: Усвоение вопросов этиологии и патогенеза нарушений функции поджелудочной железы

План лекции:

1. Причины нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.

2. Патогенез нарушения пищеварения при панкреатической ахилии

3. Этиология и патогенез острых и хронических панкреатитов

Причины нарушения экзокринной функции поджелудочной железы:

• Уменьшение массы поджелудочной железы (например, при некрозе, резекции её части, поражении опухолью, склерозе, панкреатитах, травмах брюшной полости, воздействия химических веществ – алкоголя, фосфор, свинец, кобальт).

• Нарушение оттока секрета железы по её протокам в двенадцатиперстную кишку в результате обтурации протоков (камнем, опухолью и др.) или сдавления протоков (например, новообразованием или рубцом), при дуоденитах.

• Дискинезия протоков железы (вследствие снижения тонуса или, напротив — спазма ГМК протоков).

• Нарушение деятельности железы в результате нервных и гуморальных регуляторных расстройств

• Переедание

• Повышенная кислотность желудочного сока (снижается рН в дуоденум →снижается активность ферментов поджелудочной железы

Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы приводят к панкреатической ахилии

Ұйқы безінің экзокриндік қызметі бұзылуының себептері:

• Ұйқы безі массасының азаюы (мысалы, өліеттену, оның бөлігін алып тастау, өспемен бүліну, склероз, панкреатиттер, іш қуысының жарақаттары кезінде, химиялық заттардың – әлкогөл, фосфор, қорғасын, кобальттың әсерінен).

• Без өзектерінің бітелуінен (тас, өспе ж.б.) немесе өзектердің қысылуынан (мысалы, өспемен немесе тыртықпен), ұлтабар қабынуы кезінде оның сөлінің ұлтабарға өтуінің бұзылуы.

• Без өзектерінің дискинезиясы (межеқуаты төмендеуі немесе, керісінше — өзектерінің тегісеттік жасушаларының (ТЕЖ) жиырылуы салдарынан).

• Жүйкелік және сұйықтық реттелудің бүлінісінен без қызметінің бұзылуы

• Артық тамақ ішу

• Асқазан сөлінің артық өндірілуі (ұлтабарда рН төмендейді ұйқы безі ферменттерінің белсенділігі төмендейді)

Ұйқыбездің экзокриндік қызметінің бұзылуы ұйқыбездік ахилияға әкеледі.

Causes of Pancreatic Insufficiency:

Distraction of pancreas (Chronic pancreatitis (alcohol abuse, trauma, hereditary, idiopathic), pancreatic, ampullary, and duodenal neoplasms, pancreatic resection Cystic fibrosis Hemochromatosis)

Duct obstruction (eg, gallstones, neoplasia, )

Diskinesia of ducts due to decreased or increased tone of smc

Function disorders due to neural or humoral regulation disturbances

Overeating

Hyperacidity of gastric juice (decreased pH in duodenum → decreased activity of pancreatic enzymes)

Disorders of exocrine function of pancreas lead to pancreatic achylia

Панкреатическая ахилия:

Потеря веса (90%)	Мальабсорбция → повышение катаболизма Диспептическая анорексия
Стеаторея (48%)	Снижена активность липазы→жирный кал
Диарея	Повышение осмотического давления в просвете кишечника, раздражающее действие гидроксилированных жирных кислот
Гипокальциемия, гипофосфатемия, тетания, остеопороз	Дефицит вит D, связывание пищевого кальция жирными кислотами
Дефицит витамина В12 (40%)	Нарушается разрушение комплекса вит. В12+Rпротеин в 12-перстной кишке → нарушение связывания с гастромукопротеином →нарушение всасывания вит. В 12 в кишечнике

Наиболее частой причиной панкреатической недостаточности является панкреатит.

Острый панкреатит – острое воспаление и самопереваривание поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Причинами острого панкреатита в 70% случаев являются желчекаменная болезнь и злоупотребление алкоголем.

1. Алкоголь или его метаболит ацетальдегид:

• оказывает прямое токсическое действие на клетки ацинусов поджелудочной железы, что приводит к активации лизосомальных ферментов, которые активируют внутриклеточный трипсин;

• вызывает воспаление сфинктера Одди → задержка гидролитических ферментов в протоках поджелудочной железы и ацинусах

• повышает чувствительность ацинозных клеток к стимулирующим влияниям

• активирует секрецию холецистокинина

2. Желчекаменная болезнь и и дискинезия желчных путей → сдавление панкреатического протока, заброс желчи в пакреатический проток →повреждение ткани поджелудочной железы

3. Инфекционные агенты (вирусы паротита, гепатита А, ВИЧ, коксаки-вирусы, цитомегаловирусы, гемолитический стрептококк, сальмонеллы)

4. Травмы брюшной полости

5. Выраженная гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, гипервитаминоз D, миеломная болезнь) → преципитация кальция в протоке поджелудочной железы → обструкция протока, активация трипсиногена

6. Гиперлипидемия (гиперхиломикронемия) → повышение СЖК при действии липопротедпазы → воспаление поджелудочной железы

7. Лекарственные препараты (кортикостероиды, тиазиновые диуретики, иммунодепрессанты, химиотерапевтические средства)

8. Наследственно обусловленный панкреатит связан с мутацией гена трипсиногена, что усиливает активацию трипсиногена и снижает ингибирование активного трипсиногена

Патогенез острого панкреатита

Ведущим звеном патогенеза является активация трипсина, который, в свою очередь, активирует химотрипсин, эластазу, фосфолипазу А2 и др.

Этиологические факторы

Повреждение ацинарных клеток

Активация трипсина

липаза

Активация эластазы

Активация химотрипсина

Активация калликреин-кининовой системы

Активация фосфолипазы А₂

Отек, повреждение сосудов

Повышение свертываемости крови, некроз

некроз

Повреждение сосудов, геморрагии

Отек, воспаление

Активированные ферменты попадают в кровоток и оказывают системное действие:

• Фосфолипазы разрушают сурфактант →РДС

• Липаза → некроз жировой ткани

• ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферон-гамма, высвобождаемые при воспалении, вызывают системный воспалительный ответ и полиорганную недостаточность

Клинические проявления	Патогенез
Боль острая «опоясывающая» в эпигастральной области с иррадиацией в спину и подвздошную область	Растяжение капсулы поджелудочной железы за счет отека, продукты распада могут выйти в забрюшинное пространство, вызвать раздражение брюшины
Тошнота, рвота и кишечная непроходимость	Растяжение капсулы, раздражение брюшины, электролитные нарушения (гиперкалиемия)
Лихорадка	Медиаторы воспаления Ил-1, Ил-6, ФНО. Лихорадка, которая держится более 5 дней, или повышение температуры выше 400С свидетельствует об инфекционных осложнениях
Желтуха (в 20% случаев)	Сдавление желчного протока при отеке головки поджелудочной железы
Гиповолемия	Экссудация и кровотечение в забрюшинное пространство, или аккумуляция жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости
Гипотензия	Гиповолемия, активация калликреин-кининовой системы, протеолитические ферменты→расширение сосудов
Шок	Гиповолемия, цитокины, протеолитические ферменты
Повышение амилазы и липазы в крови	Уровень амилазы повышается в 10-20 раз сразу после повреждения панкреас и держится 48-72 часа Уровень липазы повышается через 72 часа после появления симптомов и дольше нормализуется (для диагностики лучше)
Повышенная свертываемость крови	Массивное повреждение тканей, активация протеолитических ферментов→ ДВС
Гипокальциемия, повышенная нервно-мышечная возбудимость, тетания	Липолиз жировой ткани →↑ СЖК крови→ связывание с Ca2+
Гипергликемия (в 25% случаев)	Повреждение инсулоцитов при воспалении, повышенный уровень глюкокортикоидов и адреналина

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Основные причины: хронический алкоголизм и затруднение оттока панкреатического сока.

Патогенетические механизмыразвития хронического панкреатита:

• Заброс желчи в проток поджелудочной железы

• Обструкция сфинктера Одди

• Повышение вязкости и гиперсекреция протеинов

• Понижение литостатинов (пептиды, которые секретируются в панкреатический сок и тормозят образование протеиновых конгломератов и агрегацию кристаллов кальция карбоната. Снижение литостатина происходит под действием алкоголя, а также может быть наследственно обусловлена)

• Гиперсекреция кальция

• Снижение секреции ингибиторов трипсина

• Повышение лактоферрина, который способствует образованию агрегатов протеинов

• Фиброз как следствие:

• острого панкреатита → обструкция протоков поджелудочной железы→некроз клеток ацинусов

• повреждения ацинусов (токсические метаболиты, свободные радикалы, повреждение лейкоцитами, повышение активности лизосомальных ферментов, холинергическая активация)

• активации ПОЛ (чрезмерная активация панкреатического цитохрома P450 (алкоголем) → активация ПОЛ → фиброз)

Хроническое воспаление поджелудочной железы → разрушение экзокринной ткани железы→ снижение выработки ферментов→мальабсорбция

4. Иллюстративный материал: мультимедийная презентация лекций

5. Литература

Основная

1. Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. – 484-486

2. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И.

3. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т., 2009.- С.-357-361

4. Патофизиология. Основные понятия.: учебное пособие. Ефремов А.В.– М., 2008.– С. 153-154

Дополнительная

5. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга - М.: Томск., 2006.- С. 560-562

6. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 2. С– 256-257.

7. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. – С.-197-224

6. Контрольные вопросы (обратная связь)