Диссоциальное расстройство личности

Диссоциальное расстройство личности.

Положение в классификации и диагностические критерии.

 

Диссоциальное расстройство личности – первое из личностных расстройств, появившееся в DSM. Отчасти это связано с позицией американской судебной психиатрии, фактически игнорирующей до настоящего времени расстройства личности, строго придерживающейся «социопатического» подхода в квалификации психопатических форм. Отчасти – с идеологическими оценками преступности, воспринимаемой обществом в качестве аномального поведения, требующего научного обоснования и квалификации.

Стержневым паттерном диссоциального расстройства личности DSM-IVопределяет «неспособность следовать социальным нормам, проистекающую из аспектов развития больного в подростковом возрасте и зрелости, что обусловливает длительную историю антисоциальных и криминальных действий». Подчеркивается, что среди больных преобладают (70-80%) мужчины, горожане из бедных районов и трущоб, формирование расстройства осуществляется в среднем к 15 годам, имеются данные о высокой частоте расстройства среди родственников (в 5-6 раз выше, чем в популяции в целом), большинство преступников (до трех четвертей) – носители данного расстройства.

Критерии диссоциального расстройства личности в DSM-V(2001) проработаны очень детально, тщательно, и в сравнении вICD-X(МКБ-10, русский перевод 1997), носят расширительную трактовку. Хотя есть данные, что диагностика расстройств личности по МКБ иDSM-IVне имеет различий (BriegerP.etall., 2000), ниже мы все же остановимся на них и постараемся их прокомментировать.

I. Возраст к моменту диагностики не менее 18 лет.

В современной психиатрии, как в России, так и за рубежом, принята концепция, согласно которой расстройства личности представляют собой стойкие изменения зрелой личности, которая формируется к совершеннолетию. В многочисленных работах, посвященных детской психиатрии (Ганнушкин П. Б., 1933, Асинкритов В. Ф., 1971, Леонгард К., 1981, Личко А. Е., 1983, Rasch W. , 1983, Братусь Б. С., 1988,HarryB., 1992, Ремшмидт Х., 1994,FieldsL., 1996, Гурьева В. А., 1998, Гиндикин В. Я., Гурьева В. А., 1999 и др.) авторы практически единодушно отмечают, что расстройства зрелой личности формируются к 18-20 годам, однако имеют начало развития в подростковом возрасте. Таким образом, клиницисты, наблюдающие формирование у подростков расстройств личности, включая диссоциальное, должны диагностировать другие формы психических расстройств. В России для этой цели многие врачи диагностируют «патологические формы пубертата», «патологический пубертатный криз», которые лишены реального клинического базиса. В то же время МКБ-10 позволяет диагностировать диссоциальное расстройство личности у детей и подростков, указывая, что «в детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза диссоциального расстройства личности может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно».

II. Факты, свидетельствующие о расстройстве поведения, с началом в возрасте младше 15 лет, как указывает наличие не менее трех критериев:

• частые прогулы в школе

• побеги из дома ночью но крайней мере, дважды, или однажды надолго

• часто первым вступал в драку

• применял в драке оружие

• принуждал кого-либо к вступлению в сексуальную связь

• проявлял жестокость к животным

• разрушал намеренно чью-то собственность (не путем поджога)

• устраивал пожары

• часто лгал без причин и не для того, чтобы избежать наказания

• воровал, подделывал документы

• воровал, вступая во взаимодействие с жертвой, включая карточные игры

Если проанализировать данные критерии, можно легко убедиться, что они носят неспецифический характер. Подобное поведение свойственно всему контингенту подростков с формирующимися расстройствами личности, независимо от типа, а также ряду здоровых подростков в силу присущей им конфликтности, оппозиционности, соответствующей возрасту. Данные признаки могут сопутствовать и другим формам психической патологии, в частности, шизофрении. В любом случае, складывается представление о лживом, брутальном, жестоком, не желающем учиться, ориентированном на криминальные формы поведения подростке.

Международная классификация болезней не использует указанных диагностических критериев, обходясь более мягкими формулировками, допускающими дифференцированный подход к оценке состояния подростка. С другой стороны, подобная детализация становится понятной, поскольку DSMизначально предполагает ретроспективную оценку жизни пациента в подростковом возрасте. Ряд авторов (LivesleyW.J.,etall., 1998,HirschbergW., 1999,ParkerG.etall., 2000) указывают, что данные критерии диагностики возникли из данных статистического анализа анамнестических данных пациентов, поэтому носят рекомендательный характер. Таким образом, необходимо исходить из формулы: «наличие данных критериев в детстве позволяет предполагать развитие диссоциального расстройства личности в будущем» (P.B.Sutker, 1994), «лицам с диссоциальным расстройством личности в детстве были свойственны данные поведенческие паттерны» (DSM-IV).