Psychosomatik

(что, поCмоему, не приносит ущерба), легко увлекающаяся и восторгающаяся (точно так же быстро все меняется, как «флажок на ветру»), внешне недоверчива и на многих произC вожу впечатление, поскольку часто стремлюсь сделать чтоCнибудь необычное, заносчивой, высокомерной. Но тем не менее, у меня такое впечатление, что я больше и больше соответC ствую волевой модели, доверяю моим способностям, стала реалистичнее смотреть на них, растет мое честолюбие! С другой стороны, я стала несколько безвольнее в отношении того, что касается моей внешности, и это создает мне большие проблемы. У меня нет естественC ного ощущения в этой области или, по крайней мере, оно не стойко. Это так же, как я беру много денег и думаю, что позднее верну своим родителям вдвое больше, свои желания, я откладываю на будущее.

Нет, параллельно с этой терапией, я не думала о дальнейшем лечении. Я только проC шла обследование кровообращения у невропатолога и принимала участие в недельных Exercicien Св. Георгия, что принесло мне много разочарований и шокирующих открытий в себе. Я длительное время не знала, что мне думать.

Приложение: опросник к анорексии и булимии

Ф.И.О._____________________№_________________Дата.______________

Тело/ ощущения — профессия /деятельность — контакты — фантазии/ будущее

1)Бывают ли у Вас такие состояния, как будто «дыра в желудке» появилась или «Вам перебили аппетит»? Бывает чтоCто противно «до тошноты» или Вы «сыты по горло»? Приходят ли Вам на память еще какиеCнибудь послоC вицы или крылатые выражения, связанные с Вашим состоянием?

2)От кого Вы впервые узнали о Вашем заболевании?

3)Знаете ли Вы, что длительное соблюдение «диеты» может стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как после диеты при обычном питании жировые клетки не только заполняются, но и начинают размноC жаться?

4)Регулярно ли Вы принимаете предписанные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как действуют эти лекарства, что Вы можете от них ожидать и какие поC бочные эффекты возможны?

5)Знаете ли Вы, как относятся к еде люди других культурных традиций?

6)Какое место занимают в Вашей жизни школа, профессия, достижения?

7)Обсуждаются ли в Вашем кругу другие темы, помимо профессиональных проблем?

8)Важно ли для Вас, что подумают люди?

9)Цените ли Вы в профессиональной деятельности аккуратность, опрятность, достижения, послушание, бережливость, обязательность?

131

2. Ожирение

Способность здесь и теперь доставить себе что4то приятное

Определение

Под ожирением понимают сверхнормальную прибавку массы тела (более чем на 20%), которая обусловлена экзогенными (повышенное потребление пищи в сеC мье, общественные влияния) или эндогенными факторами (гормональные или, чаще, психические расстройства).

Симптоматика

У многих, страдающих ожирением, отсутствует критический взгляд на свое состояние. Субъективно они считают, что едят не слишком много. Типичны, так называемые, приступы обжорства (прежде всего по вечерам и ночам), навязчивое потребление пищи в ситуациях напряжения и конфликтов, чувства вины и страха в отношении еды и попеременные фазы чрезмерного потребления пищи и голодаC ния.

Транскультурный аспект и эпидемиология

По данным немецкого федерального правительства за 1988 г., почти каждый житель Германии переедал в день по 1500 калорий. В 1986 г. в Германии на лечеC ние заболеваний, связанных с питанием, было выделено 50 млрд DM. Степень полC ноты, по данным Bischofvi Herrmann (1986), сильно зависит от культуры, моды, социального слоя и времени. В Германии и англосаксонских странах, ожирение, чаще возникает у женщин низших социальных слоев. В США было установлено, что дети полных родителей по своей комплекции значительно отличаются от тех детей, чьи родители стройны.

Обзор литературы

В психоаналитической литературе после Wilff (1932) причина повышенной пищевой потребности рассматривается как поиск заместительных удовольствий для неудовлетворенных эмоциональных притязаний. По Alexander (1971) происC ходит регрессия с фиксацией на оральной стадии, Jores (1981) подчеркивает знаC чение отношений мать — дитя в генезе ожирения. Согласно Battegay (1982) «гоC лод»C является также предрасположенностью к нарциссизму. По опыту Stunkard

133

и др. (1980) и Brownell и др. (1983), оказались эффективными, техники поведенчеC ской терапии (Basler и Schwoon, 1977). Большое влияние, согласно данным Kinze (1989), оказывают психосоциальные факторы.

Пословицы и народная мудрость

Лучше полный желудок, чем полный рот забот; ненасытная утроба (загребуC щие руки); проглотить обиду; обрасти заботами; еда и питье тело с душой связываC ют (ср.: живот крепче — на сердце легче); любовь проходит через желудок (ср.: путь к сердцу мужчины ведет через желудок).

Притча: «Разделенные обязанности»

Один торговец праздновал новоселье. Гостей щедро потчевали. На длинном столе стояли блюда с испускающим пар рисом, кабачками и баклажанами, аро' матными супами, где плавали нежные белые куриные грудки. Были также вы' ставлены виноград, арбузы, огурцы и апельсины. Графины с различными соками должны были утолять жажду гостей. Все наслаждались этими великолепными яствами. Прежде всего мулла. Он набивал рот до отказа, а тому, что уже не лезло само по себе, помогал соком. Он так много запихивал себе за обе щеки, что его лицо, в конце концов, приобрело форму арбуза. «О, мулла, — обратился тут к нему один из гостей, — разве ты хочешь лишить себя жизни, что так много и быстро ешь?» С полным ртом, и при этом, еще откусывая от сочной арбузной дольки, мулла возразил: «Что сказал нам пророк? Он сказал: «Ешьте и пейте!» Я делаю только то, что велел пророк». «Но Бог и его пророки говорили также: «Не преувеличивать, знать меру!» — отвечал ему гость. На это мулла возразил, пожав плечами: «Я ведь не единственный правоверный, вы все тоже правовер' ные! Одну часть завета: «ешьте и пейте!» выполняю я, другую — «знайте меру!» должны соблюдать вы». Так сказал мулла и положил себе в рот еще горсть вино' градин.

Аспекты самопомощи: развитие ожирения с точки зрения позитивной психотерапии

При быстром похудании никогда не исчезает жировой слой, а речь идет тольC ко о потере воды, что достигается благодаря эффекту обезвоживания. Ожирение менее чем в 5% случаев, является симптомом органического заболевания (болезнь Кушинга, гиперинсулинизм, аденома гипофиза и др.). Именно при ожирении, коC торое с удовольствием представляется, как следствие органических нарушений («железы не работают»; «быть хорошим утилизатором пищи»), психические и псиC хосоциальные факторы играют решающую роль. В дополнение к назначению

134

контролируемой диеты или курса голодания следует спросить, что заставляет чеC ловека есть больше, чем это необходимо. Помимо опыта из раннего детства, что еда является чемCто большим, чем просто поступление питательных веществ (наC пример, внимание матери, «усыпление» потребностей, уменьшение чувства неудоC вольствия) это еще и те концепции, которые мы перенимаем в процессе воспитаC ния («Ты должен хорошо есть, чтобы стать большим и сильным», «лучше лопC нуть, чем чтоCнибудь оставить богатому хозяину» — бережливость!). Это те, коC торые отражают наше отношение к еде, наше пищевое поведение. Принцип «Еда и питье скрепляют душу с телом», наделяет процесс принятия пищи особым знаC чением. Общение, внимание, защищенность и надежность достаются по принциC пу «Любовь идет через желудок». В рамках пятиступенчатой позитивной психоC терапии, при помощи позитивного подхода и содержательного анализа (осознание пищевых концепций), закладываются основы полного смысла терапии. ОжиреC ние понимается как положительное отношение к Я, как актуализация ощущеC ний, прежде всего вкуса, эстетики блюд, как щедрость и широта натуры в отношеC нии питания, как приверженность устоявшимся традициям в питании («Кто толст, тот прекрасен»).

Практические указания к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ожирении

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Лучше живот от еды, чем горб от работы!»

Техник 44 лет, который при росте 1м 78 см имел массу тела 125 кг, обратился ко мне за консультацией по совету своего домашнего врача, который участвовал в Неделе психотерапии в Бад Наухаймере. Как обычно и бывает в таких случаях, никакого нарушения обмена веществ у него не было обнаружено. С одной стороC ны, он жаловался только на избыточную массу тела, с полгода лечился от диабета и уже налицо были признаки гипертонии. С другой стороны, казалось, что свою избыточную полноту он фатально принял как свою судьбу. К психотерапевту он пришел только по настоятельной просьбе своего домашнего врача, который в течеC ние длительного времени имел возможность наблюдать, как безуспешно проваливаC лись все диеты, курсы санаторного лечения. Складывалось такое впечатление, что пациент чувствовал себя на сеансе психотерапии лишним, с интересом разглядыC вал обстановку приемного кабинета и тщательно старался игнорировать меня. Начало лечения давалось очень трудно. Пациент ничего не говорил, кроме общих

135

сведений: о своем семейном положении, профессиональной деятельности и замеC чания о том, что он уже привык к злословию по поводу своей фигуры и поэтому «у него нет больше комплексов».

Когда мы завели разговор о его концепциях, получился вот такой диалог:

Терапевт: «Что особенно ценили Ваши родители? Еду, успехи в школе, совместное семейное времяпрепровождение или у каждого были свои свободы и предпочтения?»

Йоханнес: «На школу они, конечно, обращали внимание, но особенно важным для них была совместная еда. Моя мать отлично готовила. Когда у меня было много дел или я был раздражен, она была особенно нежна ко мне и готовила мне в утешение чтоCнибудь из моих любимых блюд».

Йоханнес прервал свой рассказ, как будто ему было больно говорить о приC вычках питаться в его семье.

Терапевт: «Какой девиз был в Вашем доме?»

Йоханнес: «У нас все было очень просто: еда и питье скрепляют душу с телом. Я хороC шо помню, как если я не хотел есть, мне приходилось слышать: «Что подано на стол, должC но быть съедено»... Если я какCнибудь не мог съесть все, то недоеденное разогревалось мне еще раз вечером. Если я не хотел есть, то мне говорилось: нет ничего другого. Каждый куC сок хлеба, от которого я откусил, должен быть съеден мною без остатка. (Йоханнес рассеC янно улыбнулся.) А еще мы были грозой трактирщиков. Как мы уплетали! У нас даже была на этот случай пословица: «Лучше лопнуть, чем чтоCнибудь оставить богатому хозяину». В этом я преуспеваю и сегодня. Когда у нас на работе устраивают застолье, не остается ничеC го. Я съедаю все. Мои коллеги насмехаются: «Лучше живот от еды, чем горб от работы». (Йоханнес довольно улыбается. На его покрасневшем лбу выступили крупные капли пота.)

Позитивное толкование – «Вы хорошо относитесь к себе и своим ощущениям, прежде всего вкусу, эстетике блюд. Вы щедры в отношении питания» – заложило основу в изменении его точки зрения. Таким образом, мы легко смогли перейти к обсуждению укоренившихся привычек в питании.

Этот случай мы описываем также в книге «Позитивная семейная психотераC пия» для разъяснения значения концепций.

Ступень 2: инвентаризация

Концепции почтительного отношения к еде тянулись из детства пациента. Мы подошли к переживанию, которое было значимо для Йоханнеса. Когда ему было девять лет, умер его отец. Это было военное время, вскоре наступила послевоенC ная пора. Пища была скудной и мать Йоханнеса постоянно сетовала: «Что мы теC перь будем делать, когда наш кормилец умер? »

136

Роль отца фокусировалась в его функции добытчика пропитания, и эта конC цепция отложилась в сознании Йоханнеса. Таким образом, еда приобрела симвоC лический характер. Она стала для Йоханнеса символом доверия и безопасности, которые он ассоциировал со своим отцом. Мысль о смерти кормильца и подсознаC тельное заключение о том, что ему самому придется умереть от голода, привела Йоханнеса к необходимости вновь и вновь убеждаться, что еды еще достаточно. Вот почему он съедал столько, сколько мог и с каждым куском приобретал устойC чивое чувство безопасности. Действуя так, он поступал в соответствии с семейныC ми традициями уважения к еде. Даже сегодня, как он рассказал нам, его бабушка следила за тем, чтобы он ел достаточно. Когда он возвращался домой утром, отраC ботав ночную смену, он не мог лечь спать не поев. За этим следила его бабушка, которая могла даже разбудить его, обнаружив, что он не поел как следует.

Эти концепции были для Йоханнеса больше, чем просто идеологическим обоснованием. Для него это были принципы, которые в большой степени опредеC ляли образ его Я. Он мог идентифицироваться с ними, потому что вырос с ними и потому что они представляли в его сознании внимание, безопасность и даже достиC жения. Они были центром его системы, в котором сходилась большая часть его мотивов, целей и желаний. А раз эти концепции имели для него основополагаюC щее значение, все попытки похудеть оказывались тщетными. Отношение к телу было для Йоханнеса предпочитаемой и чрезвычайно дифференцированной сферой переработки конфликтов. Он был кулинаром, гурманом, эпикурейцем и обжоC рой. Большое внимание, уделяемое собственному телу, сопровождалось дефициC том в сфере контактов. Кроме матери, бабушки и немногих коллег по работе, ЙоC ханнес не мог назвать когоCлибо, с кем у него были бы дружеские отношения. У него было убедительное обоснование: «Если я столько вкалываю каждую неделю, откуда у меня время для друзей и компании? » И хитро, как запоздавшую мысль, добавил: «Что мне делать с гостями в доме? ВоCпервых, они требуют затрат, а воC вторых, от застолий, я толстею». Действительно, Йоханнес, был образцом трудоC любия и бережливости. Он часто соглашался работать сверхурочно, а также стаC рался выходить в лучше оплачиваемые смены. Его очевидное трудолюбие корениC лось в его бережливости.

Тем не менее, эта потребность тоже была связана с уже известной концепциC ей: ему нужны были большие заработки, чтобы быть уверенным, что у него всегда будет достаточно еды. В связи с этим Йоханнес вспоминал истории о военнопленC ных, которые даже годы спустя, после освобождения не могли заснуть, не имея куска хлеба под подушкой. Они просто не могли справиться со своей памятью о голоде, пережитом ими много лет назад.

Ступень 3: ситуативная поддержка

До сих пор акцент был сделан на стадии наблюдения и инвентаризации. ЙоC ханнес получил в связи с этим доступ к его проблематике.

137

Насколько живо Йоханнес рассказывал о своей еде и излишествах, настольC ко мало, казалось, волновали его контакты с другими людьми. Сильное впечатлеC ние на него произвело замечание, что контакты являются частью природы человеC ка, и что ему присуща потребность общаться в той же степени, в какой потребC ность есть. Но и это не подтолкнуло его к разговору на данную тему. Его одностоC ронность напомнила мне историю о разделенных обязанностях. Она не посвящена ни чувству вины, ни идеализации, ни негативным качествам и односторонности. Единственное, что эта притча может сказать пациенту: чтобы судить о чемCто, нужC но увидеть это целиком!

Я рассказал эту историю Йоханнесу. Он использовал ее, как повод для расC сказа о том, как ему хотелось бы иметь подругу, но изCза его внешнего вида у него пока не было серьезной или длительной связи. И тут его бережливость вновь поC могла ему превратить нужду в добродетель: «Жена обошлась бы мне в копеечку! » Но в отличие от того, как он говорил раньше, Йоханнес сказал это с ироническим блеском в глазах и явно не так уж серьезно относясь к сказанному. В качестве контрC концепции я рассказал ему о значимости контактов на Востоке, о том, насколько широки могут быть семейные связи, как контакты помогают человеку укрепить свое чувство безопасности и самоуважения. Двигаясь в направлении диффеC ренциации, Йоханнес смог увидеть, что его бережливость и питание выполняли функцию замещения: вначале его отношений с покойным отцом, затем социальC ных контактов с другими людьми.

Ступень 4: вербализация

На этой стадии Йоханнес смог сначала неуверенно и осторожно, затем с любопытством и, наконец, энергично и настойчиво испробовать предложение изменить точку зрения. Параллельно с этим прорабатывалась его основная концепция C бережливость (ср. ч.II, гл.25, актуальная способность «Береж' ливость»).

Ступень 5: расширение системы целей

Ступень 5 была уже заложена, и Йоханнес уже не нуждался при этом в помоC щи. После того, как он сознательно изменил свое поведение в отношении своей концепции усердия и бережливости и получил об этом положительную обратную связь от своего окружения, ему стало нетрудно приглашать других людей. При этом у него наладились стабильные отношения с одной женщиной.

Собственно психотерапевтическое лечение проходило в 15 сеансов. Во время последних семи встреч пациент начал придерживаться дома диеты, которая на этот раз возымела успех. Спустя полгода после лечения, Йоханнес снова побывал у меня. Он выглядел свежо и жизнерадостно, излучал тот же покой и невозмутимость, что

138

и прежде, однако все же был неузнаваем. Он похудел на 60 фунтов, занимался теC перь спортом и планировал большое путешествие, которое хотел связать со своиC ми спортивными увлечениями. Его артериальное давление нормализовалось, а диабет уже не нуждался в лечении. Похудание так разгрузило его жировой обмен, что выработка инсулина поджелудочной железой снова выросла.

Все это стало возможным, благодаря не только проявлению силы воли, но и в связи с изменением его жизненных принципов и расширением его конC цепций.

Приложение: опросник к ожирению

Ф.И.О.__________________________№______________Дата_____________

Тело/ ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фантазия/ будущее

1.Есть ли у Вас впечатление, что Вы часто «едите себя за чтоCто» или «путь

ксердцу ведет через желудок»? Собираете ли Вы «забот полный рот» или считаете, что «все, что попало на стол, должно быть съедено»? Приходят ли Вам на память другие пословицы и крылатые фразы по поводу ВашеC го заболевания?

2.Что значит для Вас тот факт:

– что каждый человек обладает своим собственным «равновесием», к которому он возвращается, несмотря на любые диеты?

–что постоянная «диета» может стать даже причиной последующей изC быточной полноты, так как при нормальном питании жировые клетC

ки не только заполняются, но еще и размножаются?

–что проблемы с массой тела нельзя решить только диетами, не забоC тясь одновременно о других причинах?

3.Регулярно ли принимаете Вы предписанные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как действуют эти лекарства, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4.Есть ли у Вас профессиональные проблемы, которые Вы компенсируете едой? Каких актуальных способностей они касаются?

5.Что должен был бы делать партнер, чтобы Вы похудели?

6.Скрепляет ли «еда душу и тело» для Вас или Вашего партнера?

7.Возникает ли во время еды «стихание» потребностей и «отодвигание» чувства неудовольствия, как это бывает у маленьких детей?

139