ДЛЯ СТУДЕНТОВ / инф терапия

IV.Расчет объема жировой эмульсии

•Жировые эмульсии являются для новорожденного незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая емкость 1 грамма составляет 9,3 ккал

•Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорожденных (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами

•У новорожденного ребенка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3-5 суток

•Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД

•Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорожденных (Kao et al., J Pediatr, 1984).

•Рекомендуется новорожденным вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов

(Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996)

•Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010)

•Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в таблице №8

•Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки

•Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту **При тяжелой форме РДС, при условии, что ребенку не использовалась заместительная терапия

сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-4 суток. После стабилизации состояния, снижения FiO2 менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение дозы жировых эмульсий до максимальной.

•Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 – 3,0 ммоль/л (норма 1,7 ммоль/л). За 4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности определения триглицеридов,

11

необходимо контролировать сыворотку крови на свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или введение жиров приостанавливается

•Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у новорожденных. Однако детям, находящимся в состоянии постоянного стресса (после тяжелых хирургических вмешательств, сепсиса, ЭНМТ и т.д.), возможно увеличение дозы до 4,0 г/кг/сутки.

•Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник, желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами парентерального питания

•Жировую эмульсию желательно защищать от света из-за образования в ней токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать темные (коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и шприц от света.

ВНИМАНИЕ: очень важно строго следовать рекомендованной суточной дозе и почасовой скорости инфузии. Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа. Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с тяжелой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжелой легочной дисфункцией назначается минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный сосуд может вызвать воспаление и некроз.

Формула расчета дозы жировой эмульсии

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение)

масса тела пациента – 1,2 кг возраст - 3 сутки жизни доза жиров – 1,5 г/кг/сутки жировая эмульсия – 20%

объем жировой эмульсии надо ввести за 24 часа

Vжировой эмульсии (мл) = *1,2 * 1,5 (г/кг/сутки) * 100+ / 20% = 9 мл

12

V. Расчет необходимой дозы аминокислот

•Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических аминокислот, в основу которых для новорожденных положен аминокислотный состав женского молока

•Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве

•Препараты аминокислот для новорожденных не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии

•Важно наличие в составе препаратов таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен

•Таурин положительно влияет на последующее нервно-психическое развитие

(Wharton B. 2004)

•Использование таурина значительно снижает частоту некротизирующего энтероколита (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорожденных (Spencer AU., 2005)

•Энергетическая емкость 1 грамма составляет 4 ккал

•Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов

•Абсолютные противопоказания для введения аминокислот: декомпенсированный

ацидоз (рН < 7,2, ВЕ менее -10), грубые нарушения оксигенации и/или гемодинамики.

Единственный разрешенный в РФ препарат аминокислот для новорожденных – АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%:

•Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении составляет 100%

•Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот

•Не содержит глютаминовую кислоту

•Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного внутривенного введения, преимущественно в центральные вены

•Хранить при температуре не выше 25° С в защищенном от света месте

•Открытый флакон с препаратом Аминовен инфант 10% следует хранить в холодильнике не более 24 часов.

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

13

ФОРМУЛА РАСЧЕТА ДОЗЫ АДАПТИРОВАННЫХ АМИНОКИСЛОТ

(на примере раствора Аминовен Инфант 10%)

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение)

масса тела пациента – 1,2 кг доза аминокислот – 3,5 г/кг/сутки

концентрация аминокислоты – 10% объем аминокислот на сутки – Х мл

Х = 42 мл раствора Аминовена инфант 10% на сутки

*Весь объем аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы, электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз. В зависимости от принятых в вашем отделении принципов смены инфузионных растворов. Например, если в отделении принято менять инфузионные растворы два раза в сутки через 12 часов, то 42 мл делим на два, получаем 21 мл аминокислот. Это то количество аминокислот, которое необходимо взять для приготовления одной дозы инфузионного раствора. Приготовление растворов для парентерального питания на 24 часа не целесообразно, так как в ходе лечения возможны изменения в количественном и качественном составе инфузионной терапии и парентерального питания.

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации

1.Целевой уровень гликемии:

•Из соображений безопасности и единого подхода, целевым уровнем гликемии следует считать не менее 2,8 ммоль/л (50 мг/дл)

•Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося к транспортировке.

2.Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 10

14

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

3. Расчет дозы глюкозы:

Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1,44

Клинический пример (продолжение)

масса тела – 1,2 кг, скорость утилизации – 6 мг/кг/мин

Доза глюкозы (г/сут) = 6 мг/кг/мин * 1,2 кг * 1,44 = 10,4 г

4.Определение дозы внутривенной глюкозы:

Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сутки) - количество углеводов энтерально (г)

Клинический пример (продолжение)

масса тела – 1,2 кг, доза глюкозы (г/сут) – 10,4 г

Глюкоза в/в (г/сут) = 10,4 г – 0,98* г = 9,42 г

* см. параграф II

VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу

, где

V глюкозы – объем глюкозы в программе парентерального питания

V общий – общий объем инфузионной жидкости, рассчитанный на сутки для конкретного

15

ребенка (см. параграф I)

V ЭП – суточный фактический объем энтерального питания, которое ребенок усваивает (см. параграф II)

V Ж – суточный объем жировой эмульсии (см. параграф IV) V АМК – суточный объем аминокислот (см. параграф V)

V ДП – суточный объем электролитов: натрий (мл) + калий (мл) + кальций (мл) + магний (мл), см. параграф III

Клинический пример (продолжение)

V глюкозы = 120 мл – (12 мл + 9 мл + 42 мл + 12 мл) = 45 мл

VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций

Подбор концентраций глюкозы:

После того, как был получен общий объем глюкозы в мл, необходимо рассчитать количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.

V1 = V – V2, где

Доза – доза глюкозы в граммах,

C1 – меньшая концентрация глюкозы, С2 – большая концентрация глюкозы,

V – общий объем, приходящийся на глюкозу, V1 – объем глюкозы меньшей концентрации, V2 – объем глюкозы большей концентрации.

Клинический пример (продолжение)

В 45 мл глюкозы надо разместить 9,4 г глюкозы

V2 (объем 40% глюкозы) = *9,4 г x 100 – 10% x 45] / 40% - 10% = 16,3* мл 40% глюкозы

V1 (объем 10% глюкозы) = V – V2 = 45 – 16,3 = 28,7 мл 10% глюкозы

* Если объем глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%

16

IX. ИНФУЗИОННАЯ ПРОГРАММА

Клинический пример (продолжение)

10% глюкоза – 28,7 мл

40% глюкоза – 16,3 мл Аминокислоты 10% - 42 мл

NaCl 0,9% - 8,0 мл KCl 4% - 2,4 мл CaCl 10% - 1,3 мл

Магния сульфат 25% - 0,3 мл Гепарин – 50 ЕД ( 0,5 ЕД на 1 мл инфузии)

Расчет скорости инфузии растворов и концентрации глюкозы в инфузионном растворе:

Клинический пример (продолжение)

•Скорость инфузии общего раствора с аминокислотами, электролитами и глюкозой составит 100 мл/24 ч = 4,17 мл/час или 4,2 мл/час

•Параллельно в другом шприце пойдет инфузия 9 мл жировой эмульсии* на

сутки (делим дозу жировой эмульсии на 24 часа) со скоростью 0,4 мл/час * добавление гепарина в жировую эмульсию не требуется

•Концентрация глюкозы в инфузионном растворе:

Клинический пример (продолжение) 9,4 г глюкозы в 100 мл инфузии

С1 % = 9,4 * 100/100 = 9,4 % раствор глюкозы

17

X.Определение и расчет общей суточной энергетической нагрузки

Клинический пример (продолжение)

•Энтеральных – 9,6 ккал

•Углеводы – 9,4 * 3,4 = 31,9 ккал

•Белки – 4,2 * 4 = 16,8 ккал

•Жиры – 1,8 * 9 = 16,2 ккал

•Вес – 1,2 кг

•Суточный калораж (ккал/кг) = *9,6 + 31,9 +16, 8 + 16,2+ / 1,2 = 62,1 ккал/кг

XI. ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного парентерального питания.

Жирорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории России является ВИТАЛИПИД Н детский.

Дозировка и назначение

Для новорожденных детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится в течение суток.

Таблица 11

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНО НАЗНАЧАЕМЫХ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

* 1 µг Ретинола эквивалента = 3,33 МЕ витамина А

Внимание: Витамин А максимально разрушается при воздействии на него света с длиной волны 330 – 350 nm, Витамин Е при 285 – 305 nm. Поэтому рекомендуется использовать шприцы и линии оранжевого (янтарного) цвета для защиты витаминов от воздействия лучей света.

18

Витамин А

Витамин А играет жизненно важную роль в нормальной дифференцировке и поддержании эпителиальных клеток и адекватной функции иммунной системы. Профилактическое назначение витамина А позволяет снизить потребность в дополнительном кислороде и риск развития бронхолегочной дисплазии (В).

Раннее назначение витамина А позволяет снизить уровень смертности и заболеваемости у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (А).

Витамин Е

Витамин Е жирорастворимый антиоксидант, защищающий клеточную мембрану с полиненасыщенными жирными кислотами от воздействия свободных радикалов. Имеются сообщения о снижении тяжелых степеней ретинопатии (В) и тяжести внутричерепных кровоизлияний (В) при раннем назначении витамина Е детям с массой тела менее 1500 граммов. Однако, значительное увеличение концентрации витамина Е в сыворотке крови > 3,5 мг/дл снижает риск внутричерепных кровоизлияний, но увеличивает риск развития сепсиса. Поэтому наиболее безопасным уровнем для недоношенных детей считается концентрация витамина Е в сыворотке крови 1- 2 мг/дл.

Витамин D

В основном витамин D поддерживает кальциевый и фосфорный гомеостаз. Однако до сих пор не известны потребности при парентеральном назначении витамина D недоношенным детям. Дозы парентерально назначаемого витамина D могут быть меньше, чем при энтеральном поступлении. Считается, что доза в 30 МЕ/кг/сутки может быть достаточной (С).

Витамин К

Основная роль витамина К регуляция функции факторов свертывания (II, VII, IX, X факторов). Также витамин К играет определенную роль в синтезе остеокальцина, маркера формирования костей. Недоношенным детям рекомендуется дополнительное с парентерально вводимым витамином К назначение 60 µг/сутки (для детей <1000 г) и 130 µг/сутки (> 1000 г) до достижения 40 недель постконцептуального возраста (В).

Водорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории России является СОЛУВИТ Н.

Дозировка и назначение

Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.

19

Таблица 12

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНО НАЗНАЧАЕМЫХ ВОДОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Витамин С (Аскорбиновая кислота)

L-аскорбиновая кислота, биологически активная форма витамина, является кофактором в реакциях гидроксилирования и многих биосинтетических процессах, а также выступает в роли антиоксиданта. Витамин С крайне важен у недоношенных новорожденных так как включается в катаболизм тирозина, и ву случае недостаточного поступления витамина С может наступить тирозинемия.

Тиамин (Витамин В1)

Тиамин включается в углеводный обмен, а также в синтез жиров. Потребности в витамине В1 зависят от поступления в организм углеводов. При проведении парентерального питания недостаточное поступление витамина В1 может приводить к развитию тяжелого лактат ацидоза с последующим летальным исходом в течение нескольких дней или недель.

Рибофлавин (Витамин В2)

Рибофлавин формирует флавин аденин динуклеотид и таким образом участвует с энергетическом метаболизме. Рибофлавин очень подвержен воздействию лучей света и может разрушаться. При парентеральном ведении может теряться до 65% препарата, поэтому рекомендуется использование темных защитных систем для инфузии.

Пиридоксин (Витамин В6)

Пиридоксин, пиридоксал и пиридоксамин три натуральные формы пиридинов, а их фосфорилированные формы включаются в метаболизм аминокислот, простагландинов и углеводов. Эти вещества также играют важную роль в развитии иммунной и нервной систем. До сих пор не существует единого мнения о парентеральном поступлении пиридоксина у недоношенных новорожденных.

Кобаламин (Витамин В12)

Витамин В12 органометалический комплекс, участвует в метаболических реакциях включающихся в синтез ДНК нуклеотидов.

Ниацин

Ниацин является составляющей синтеза никотиамид аденин динуклеотида и никотиамид аденин динуклеотид фосфата которые выполняют функцию кофакторов в транспорте электронов и энергетическом метаболизме. Дефицит ниацина проявляется изменениями на коже, желудочно-кишечными и неврологическими симптомами. Адекватность рекомендаций для детей с ЭНМТ требует дополнительного изучения.

20