Глава 5 Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух (с31.0, 1)

Злокачественные новообразования носа и придаточных пазух в Беларуси составляют 1,8% всех новообразований головы и шеи. Преимущественный возраст заболевших – 50-70 лет. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе (60-65%), клетках решетчатого лабиринта (10-20%) и полости носа (12-20%). Злокачественные опухоли лобных пазух наблюдаются в 2–3% случаев, основной пазухи – в 0,5-1%.

К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразований данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение.

При опухолях полости носа и придаточных пазух лимфогенные регионарные метастазы развиваются в среднем у 10-20% больных. При Т1 и Т2 лимфогенные метастазы встречается крайне редко. Частота отдаленного метастазирования зависит от гистологической формы и локализации опухоли. В целом отдаленные метастазы наблюдаются у 10-25% больных.

Локализация и особенности клинического течения этих опухолей ведут к поздней диагностике. Нередко диагноз рака придаточных пазух установливают после хирургических вмешательств по поводу предпола­гаемых патологических процессов доброкачественного характера.

В последние 10 лет в Республике Беларусь ежегодно регистрировалось около 60 случаев злокачественных опухолей носа и придаточных пазух. Среди вновь заболевших злокачественными опухолями этих локализаций в 2010 году 36 случаев заболевания пришлось на мужское население и 27 на женское население. У 4 больных (6,3%) установлена I стадия заболевания, у 13(20,6%) – II, у 21 (33,3%) – III стадия, у 23 (36,5%) – IV стадия заболевания.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населе­ния составил 0,7⁰/₀₀₀₀, для мужчин – 0,8⁰/₀₀₀₀, для женщин – 0,5⁰/₀₀₀₀. Стан­дар­ти­зованные показатели заболеваемости — 0,4⁰/₀₀₀₀, 0,6⁰/₀₀₀₀, 0,3⁰/₀₀₀₀ соответственно. На конец года в онкологических учреждениях республики состоял на учете 331 больной (178 мужчин и 153 женщины). Болезненность составила в целом 3,5⁰/₀₀₀₀, 3,9⁰/₀₀₀₀ — у мужчин и 3,0⁰/₀₀₀₀ — у женщин.

В 2010 году умерло 51 больной (36 мужчин и 15 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,5⁰/₀₀₀₀, 0,8⁰/₀₀₀₀ — у мужчин и 0,3⁰/₀₀₀₀ — у женщин, а стандартизованный — 0,3⁰/₀₀₀₀, 0,6⁰/₀₀₀₀, 0,1⁰/₀₀₀₀ соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения была 40,5%, у мужчин – 42,9%, у женщин – 33,3%.

Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,81 – среди всего населения, 1,00 – у мужчин, 0,56 – у женщин.

54. Гистологическая классификация.

В отличие от опухолей головы и шеи других локализаций, для которых характерно подавляющее преобладание плоскоклеточного рака, опухоли, локализующиеся в полости носа и придаточных пазухах, почти в половине случаев представлены разнообразными эпителиальными и неэпителиальными морфологическими вариантами опухолей.

Кроме плоскоклеточного рака достаточно часто в полости носа и пазухах развиваются: эстезионейробластома, недифференцированная карцинома, мелкоклеточная карцинома, аденокарцинома, адено-кистозная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, саркомы, неходжскинская лимфома и др.

55. Классификация TNM (7-е издание, 2009 год)

Классификация применима только для стадирования рака. Тем не менее, ее можно использовать для выбора тактики лечения опухолей, не имеющих собственной классификации для данных локализаций.

55.1. Анатомические области и части полости носа и придаточных пазух.

55.1.1. Полость носа (С30.0):

перегородка;

дно;

боковая стенка;

преддверие.

55.1.2. Верхнечелюстная пазуха (С31.0).

55.1.3. Пазуха решетчатой кости (С31.1).

55.1.4. Лобная пазуха (С31.2).

55.1.5. Пазуха основной кости (С31.3).

55.2. Т – первичная опухоль.

55.2.1. Верхнечелюстная пазуха.

Т1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости.

Т2 – опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твердое нёбо и/или средний носовой ход.

Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожная клетчатка щеки, задняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижняя или медиальная стенка орбиты, клетки решетчатой кости, крылонёбная ямка.

Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку. Решетчатую пластинку, основную или лобные пазухи.

Т4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва V2, носоглотку, скат.

55.2.2. Носовая полость и клетки решетчатой кости.

Т1 – опухоль находится в пределах одной части носовой полости или клеток решетчатой кости с или без разрушения кости.

Т2 – опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости.

Т3 – опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку.

Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку.

Т4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме V2.

55.3. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лим­фа­тические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

55.4. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы

55.5. рTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

55.6. Гистопатологическая дифференцировка G.

GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

55.7. Группировка по стадиям (таблица 15).

Таблица 15

I стадия	Т1 N0 М0
II стадия	Т2 N0 М0
III стадия	Т3 N0 М0
	Т1 N1 М0
	Т2 N1 М0
	Т3 N1 М0
IV А стадия	Т1 N2 М0
	Т2 N2 М0
	Т3 N2 М0
	Т4а N0 М0
	Т4а N1 М0
	Т4а N2 М0
IV В	Т4 b любая N М0
	Любая Т N3 М0
IV С	Любая Т любая N М1

55.8. Резюме (таблица 16).

Таблица 16

Полость носа и придаточные пазухи носа
	Верхнечелюстная пазуха
Т1	поражена только слизистая оболочка.
Т2	эрозия/деструкция кости, твердое небо, средний носовой ход.
	Все локализации
N1	односторонний одиночный метастаз  3 см.
N2a N2b N2c N3	одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения < 6 см метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противопо-ложной стороны < 6 см метастазы в лимфатических узлах > 6 см