Хирургическое лечение

Хирургическое лечение включает различные виды реваскуляризирующих вмешательств на магистральных артериях и операции при гангренах и некрозах дистальных отделов конечности.

Показания к реконструктивным операциям. Решение о необходимости осуществления реконструктивных вмешательств принимается на основании учета данных клиники, результатов проведенных методов исследования, прежде всего ДС или артериографии. Подобные операции показаны при IIБ, III и IV степ. ишемии в случаях окклюзии поверхностной бедренной артерии при проходимом дистальном русле. Нельзя не учитывать и состояние проксимального сегмента, в частности подвздошных артерий.

Противопоказания. Реконструктивная операция не показана при сочетанном поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, а также в случаях распространенной окклюзии большеберцовых артерий. Противопоказаниями считаются и недавно перенесенные (до 3 мес.) инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также — сердечная недостаточность III степ.

Доступы. Используют доступы, описанные в разделе «Эмболии и тромбозы артерий конечностей».

Виды операций. В зависимости от характера и распространенности поражения применяют различные виды вмешательств, призванных либо увеличить просвет сосуда (например, профундопластика), либо восстановить кровоток в дистальных отделах конечности путем обходного шунтирования.

Профундопластика. Операцию проводят на глубокой артерии бедра в случаях ее стеноза и непроходимости поверхностной бедренной артерии. Выделяют и берут в турникеты либо пережимают зажимами общую бедренную артерию под паховой связкой, а глубокую артерию бедра — в дистальном отделе. Затем вскрывают просвет общей бедренной артерии над устьем глубокой, производят эндартерэктомию: удаляют стенозирующую бляшку, отслаивая ее лопаточкой от мышечной оболочки сосуда. Просвет глубокой артерии бедра увеличивают путем вшивания заплаты (используют аутовену, синтетический материал).

Бедренно-подколенное шунтирование. Данное вмешательство выполняют, если непроходима поверхностная бедренная артерия в гунтеровом канале, а подколенная артерия и ее ветви проходимы. В качестве шунта используют большую подкожную вену пораженной либо здоровой конечности. Возможны два варианта формирования окольного пути кровотока: с забором большой подкожной вены и ее реверсией и — без выделения ее из подкожной клетчатки и последующего использования (in situ) после проведенного разрушения клапанов специальным инструментом (вальвулотомом).

При традиционном варианте бедренно-подколенного шунтирования большую подкожную вену бедра выделяют через отдельные кожные разрезы (2–4) по медиальной поверхности бедра. Боковые притоки тщательно лигируют, ствол магистрали пересекают в проксимальной части на уровне верхней трети бедра, в дистальной — на уровне верхней трети голени. Трансплантат промывают физиологическим раствором с гепарином, затем проверяют на герметичность (все ли ветви перевязаны). При наличии дефектов, связанных с обрывом мелких вен, их ушивают, неперевязанные ветви лигируют. Учитывая наличие клапанов в вене, препятствующих ретроградному току крови, трансплантат перед анастомозированием с артерией реверсируют (переворачивают). Трансплантат проводят в туннеле подкожной клетчатки по ходу окклюзированной бедренной артерии. Его проксимальный конец анастомозируют с общей бедренной артерией, дистальный вшивают в подколенную артерию.

Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ». Основное преимущество этого способа аутовенозного шунтирования заключается в использовании трансплантата достаточной длины с сохранением его иннервации и кровоснабжения. Большую подкожную вену выделяют в месте доступа к бедренной артерии и в области сафено-феморального соустья, все приустьевые притоки, перевязав предварительно, пересекают. Культю лигируют, а ствол анастомозируют с проходимой общей бедренной артерией по типу конец в бок. Затем выделяют большую подкожную вену на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Вену пересекают. Ее дистальный конец лигируют, а проксимальный после разрушения клапанов по всей длине магистрали вшивают в подколенную вену. При восстановлении кровотока после снятия зажимов отчетливо определяется артериальная пульсация по ходу ствола большой подкожной вены. Крупные подкожные притоки перевязывают через отдельные разрезы с целью предупреждения образования артериовенозных фистул.

Бедренно-тибиальное шунтирование. Операцию выполняют при окклюзии бедренно-подколенного сегмента и проходимых ветвях подколенной артерии. В таких случаях дистальный анастомоз накладывают с одной из артерий голени либо тибиоперонеальным стволом.

Применение синтетических протезов. Если большую подкожную вену использовать невозможно (варикозная трансформация, рассыпной тип строения, склерозирование; удалена), то шунтирование производят с применением синтетических протезов. Для этого используют тонкостенные трансплантаты из ПТФЭ либо дакрона диаметром 7–8 мм, хотя по отдаленным (свыше 4 лет) результатам они уступают аутовене.

Послеоперационный период. В целях контроля за проходимостью трансплантата определяют пульсацию периферических артерий и шунта. В сомнительных случаях прибегают к помощи УЗДГ либо ДС. При развитии тромбоза выполняют ангиографию и в зависимости от причин окклюзии и ее протяженности производят тромбэктомию либо селективный тромболизис.

Для устранения гиперкоагуляционного состояния назначают антитромботичские препараты (антикоагулянты, дезагреганты, трентал, вливают реополиглюкин). Гепаринотерапию проводят традиционным, нефракционированным препаратом либо (предпочтительнее) низкомолекулярным.

Результаты лечения. 30-суточная летальность после реконструктивных вмешательств при ХАННК колеблется в зависимости от вида патологии и стадии заболевания от 2 до 6%.