Осложнения

В зависимости от причины и времени развития различают следующие осложнения имплантации кава-фильтров:

1. технические (сложности имплантации, наклон, смещение и миграция фильтра);

2. перфорация крючками «ножек» НПВ и близлежащих органов и структур;

3. перелом «ножек» фильтра;

4. пункционный тромбоз магистральной вены;

5. тромбоз НПВ и как следствие этого — развитие ХВН;

6. ТЭЛА или ее рецидив.

В зависимости от исхода данные осложнения разделяют на летальные и нелетальные. Первые чрезвычайно редки и связаны непосредственно с установкой самого противоэмболического устройства. Причиной приводимых в литературе, в том числе последних лет, единичных фатальных исходов являются, как правило, различного рода ошибки имплантации противоэмболических устройств. К ним относятся: перфорация стенки правого желудочка проводником или дилататором; ранение сонной артерии; остановка сердца по причине развившейся аритмии либо миграции кава-фильтра в правые отделы сердца, легочную артерию; острая окклюзия НПВ с падением сердечного выброса; сепсис. Большинство из них связаны с недостаточным опытом специалиста, производившего кава-фильтрацию, возникают они обычно на начальных этапах освоения методики эндоваскулярной профилактики легочной эмболии.

Наиболее значимые нелетальные осложнения: тампонада перикарда, перфорация аорты и двенадцатиперстной кишки, сдавление тонкой кишки ретроперитонеальной гематомой, панкреатит, осложнившийся формированием ложной кисты поджелудочной железы, гидронефроз, кровотечение в забрюшинное пространство, корешковый синдром, воздушная эмболия во время имплантации, миграция кава-фильтра в полость правого желудочка с развитием инфаркта миокарда, пенетрация «ножек» кава-фильтра в тело позвонка и др.

Проблемы, связанные с техникой выполнения имплантации противоэмболических устройств регистрируются в 1,6–3,4% случаев и значительной опасности для жизни и здоровья больного не представляют. Это — пункционные гематомы, тромбозы и кровотечения; инфекционные осложнения; артериовенозная фистула; различные варианты дислокации фильтра (миграция, смещение), требующие установки еще одного, либо удаления первого; ошибочная установка кава-фильтра в общую подвздошную вену.

Наклон кава-фильтра. Одним из наиболее частых технических дефектов имплантации противоэмболических устройств считается наклон фильтра — смещение его оси относительно продольной оси НПВ или позвоночника (в норме продольная ось НПВ параллельна оси позвоночника). Развитие этого осложнения характерно для кава-фильтров с одноуровневой фиксацией: после выталкивания из капсулы он может фиксироваться в наклонной позиции.

На распространенность этого осложнения указывают практически все исследователи, использующие фильтры одноуровневой фиксации. Так, при имплантации СФГ наклон его более чем на 16^ наблюдался у 1,7–17% больных, при применении кава-фильтра Amplatz наклон его на 2–20 (в среднем — на 13,6) отмечен чуть ли не во всех наблюдениях.

Напротив, применение устройств двухуровневой фиксации типа фильтра Саймона или кава-фильтра-стента (Vena-tech, Filcard) — самоцентрирующихся в просвете сосуда, предупреждает либо минимизирует число подобных осложнений. К примеру, для кава-фильтра Vena Thech этот показатель составляет 1–2%.

Смещение вершины устройства относительно продольной оси полой вены более чем на 15 приводит, как свидетельствуют результаты экспериментальных и клинических работ, к снижению его эмболоулавливающих качеств и как следствие — к развитию ТЭЛА. Косое положение кава-фильтра чревато развитием и другого нежелательного последствия — тромбоза надфильтрового сегмента полой вены. Это связано с тем, что при соприкосновении вершины кава-фильтра со стенкой вены, в данном участке сосуда из-за нарушения пристеночного кровотока может зародиться тромб. Более того, распространяясь в проксимальном направлении, он становится реальным источником возникновения легочной эмболии.

Смещение кава-фильтра. Согласно исследованиям, основанным на рентгенологическом контроле, смещение кава-фильтра в краниальном и каудальном направлении на 3–18 мм и 1–7 мм соответственно отмечается в 28–50% наблюдений. Следствием проксимальной дислокации фильтра может быть его миграция в почечные вены, правые предсердие либо желудочек, легочную артерию, а каудальной — в подвздошную вену. Эти осложнения наблюдаются обычно в тех случаях, когда диаметр полой вены превышает 28 мм.

При значительном смещении кава-фильтра показана установка другого противоэмболического устройства выше локализации первого либо его удаление.

Тромбоз вены в месте пункции. Пункционные тромбозы (связаны с пункцией и катетеризацией центральной вены) регистрируются в зависимости от вида доступа, модели кава-фильтра, числа и выраженности факторов риска с частотой от 2 до 27,8%. С усовершенствованием противоэмболических устройств эта цифра значительно снизилась. Так, если при использовании первых моделей, в частности, СФГ данный показатель был достаточно высок — 41%, то при имплантации титанового фильтра Гринфилда он составляет лишь 6%. Менее часто тромбозы этого генеза развиваются при установке кава-фильтра через правую общую бедренную вену, чем через левую (влияния компрессии правой общей подвздошной артерии) и правую яремную, а также при использовании низкопрофильных интрадъюсеров (12–5 F).

Тромбоэмболия легочной артерии. Возникновение ТЭЛА после имплантации кава-фильтра регистрируется крайне редко — в 1,9–4% наблюдений. Ее развитие связывают с: 1) миграцией мелких тромбоэмболов, неудерживаемых фильтром; 2) распространением эмболов по расширенным коллатералям; 3) тромбозом надфильтрового участка полой вены в случаях полной окклюзии кава-фильтра тромбом либо при наклонном положении устройства; 4) эмболией из системы НПВ при установке фильтра в верхнюю полую вену.

Вероятность эмболического поражения малого круга кровообращения после установки кава-фильтра во многом зависит от адекватности антитромботической терапии тромбо- и (или) эмболического осложнения, потребовавшего проведения эндоваскулярной профилактики ТЭЛА. Отмечено, что чаще рецидив эмболии развивается у больных с врожденными тромбофилическими состояниями (дефицит протеина С и S, АТ-III; лейденовская мутация) и другой патологии гемостаза, которые требуют длительной терапии непрямыми антикоагулянтами. Поэтому так важен контроль за уровнем гипокоагуляции и его рациональная коррекция.

Тромбоз НПВ. Это осложнение — следствие эмболии кава-фильтра крупными солитарными или множественными мелкими тромбоэмболами, закупоривающими устройство, что приводит в свою очередь к частичной или полной окклюзии НПВ на уровне кава-фильтра и последующему росту тромба в антеградном и (или) ретроградном направлениях. Окклюзия НПВ расценивается, как правило, как серьезное осложнение кава-фильтрации, поскольку приводит к развитию ХВН. А подрастание тромба в надфильтровом сегменте полой вены грозит развитием легочной эмболии.

Данное осложнение встречается в 2–4% случаев при использовании фильтров Гринфилда и в 7–19% — при установке других устройств. Наиболее высокий процент отмечен у больных, которым были имплантированы фильтры Саймона — 1620%, для фильтров Amplatz этот показатель составил 17,5%, «птичьего гнезда» Роема — 7–20%. Столь высокая (в сравнении с СФГ) частота обструкции НПВ при применении последних моделей кава-фильтров объясняется главным образом, их конструкционными особенностями, в частности повышенным сопротивлением кровотоку, либо достаточно протяженным сегментом полой вены, выключенным из кровообращения в случае закупорки эмболами проволочной сети «птичьего гнезда».

Клинические признаки окклюзии НПВ обнаруживаются у 5–10% больных, которым был установлен фильтр. Более достоверны данные, полученные в результате использования для оценки проходимости НПВ кавографии, а также современных неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ, ЯМРТ). Например, КТ-диагностика выявляет тромбы внутри кава-фильтра у 39% пациентов (у части — с распространением их на 2 см над фильтром) с последующим лизисом их в 31% наблюдений.

Установлено, что показатели проходимости НПВ снижаются с годами: актуарная кривая проходимости НПВ снижается с 92% через 2 года после имплантации, до 80% через 4 года и до 70% через 6 лет.

В целях минимизации последствий, связанных с окклюзией НПВ, всем пациентам, у которых развивается и прогрессирует отек нижних конечностей либо выявляются признаки ТЭЛА рекомендуется обследование венозной магистрали с применением точных методов (кавография, КТ, ЯМРТ, ДС). Если НПВ не визуализируется, можно предполагать закупорку фильтра крупным тромбом; на кавограмме в таких случаях видна либо наружная граница тромба, окклюзирующего НПВ, либо «хвост» флотирующего тромба над кава-фильтром. В такой ситуации показана имплантация второго противоэмболического устройство в супраренальный отдел НПВ и, при отсутствии противопоказаний, назначают антикоагулянты. В 16,7% случаев проводят тромболизис, в 6,7% — тромбэктомию, в 4,8% — замену временной конструкции постоянной.

Перелом «ножек» кава-фильтра. Спонтанный перелом «ножек» кава-фильтра встречается у 1–27% больных. Он зависит от типа устройства и особенно часто регистрируется при использовании конструкций из нержавеющей стали (СФГ, Antheor, Gunther). Причина этого — «усталость» металла, обусловленная давлением потока крови на «ножки» фильтра. Замена материала (стали), используемого для изготовления противоэмболических устройств на более прочный, в частности на титан, сделало это осложнение казуистическим. Так, за более чем 15-летний период использования титанового кава-фильтра Гринфилда рентгенологически подтверждены единичные случаи переломов «ножки» кава-фильтра.

Перфорация стенки НПВ. Перфорация стенки НПВ, как одно из осложнений эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, встречается при использовании тех моделей фильтров, которые фиксируются в вене с помощью крючков на концах «ножек». Одна из «ножек» кава-фильтра может перфорировать стенку НПВ, травмировав при этом паракавальные структуры, в частности двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, мочеточник, узел поясничного сплетения, почку, ножку диафрагмы, m. psoas, поясничную артерию и даже аорту. Некоторые из этих повреждений требуют проведения хирургического вмешательства.

Как показывают результаты специальных исследований данное осложнение кава-фильтрации обнаруживается чаще рентгенологически (в 14,5–25% наблюдений), чем клинически, и в большинстве случаев, практически, безопасно. Вместе с тем, в литературе описаны случаи перфораций крючками «ножек» кава-фильтра НПВ, повлекшие развитие таких серьезных последствий, как прободение двенадцатиперстной кишки, повреждение поясничной артерии с массивным кровотечением, едва не приведшее к летальному исходу.