Диагностика

Диагностика ОНБК (особенно на ранней стадии) связана с определенными трудностями из-за неспецифичности клинической симптоматики и данных традиционных исследований (рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия, УЗИ), недостаточной оснащенности лечебных учреждений современным высокочувствительным оборудованием для распознавания этой патологии (ангиограф, ультразвуковой сканер, КТ, ЯМРТ).

Течение ОМИ по своим признакам схоже с кишечной непроходимостью, воспалением червеобразного отростка, панкреатитом, холециститом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, желудочно-кишечным кровотечением и другими заболеваниями.

Диагноз в большинстве случаев, как показывает практика, устанавливается во время лапаротомии, производимой в связи с перитонитом либо острой кишечной непроходимостью.

Клиника

Как ранние, так и поздние клинические признаки ОМИ, не носят патогномоничного характера. Симптоматика болезни определяется стадией патологического процесса и видом ОНБК.

В ишемическую фазу тромбоза и, особенно эмболии ВБА, заболевание протекает достаточно бурно и характеризуется появлением (практически у всех больных) острых болей в животе, позывов на дефекацию, диареи. Выраженность болевого синдрома не соответствует выявляемым физикальным данным (мягкий живот, отсутствие мышечного напряжения).

Боль связана с резкими спастическими сокращениями кишечника в ответ на острую ишемию. Выраженность ее находится в прямой зависимости от уровня окклюзии: наиболее интенсивная боль развивается при поражениях проксимального отдела ВБА. Характерным является и поведение больных: вследствие нестерпимых болей в животе они кричат, просят о помощи, не находят удобного положения, подтягивают ноги к животу, порою принимают коленно-локтевое положение. Введение обезболивающих средств, включая наркотические препараты, обычно не приносит облегчения.

Боли, как правило (в 65% случаев), неопределенной локализации, иногда концентрируются в эпигастральной области, могут носить мигрирующий характер. Продолжительность их колеблется от нескольких часов до суток.

При осмотре пациента обращает на себя внимание резкая бледность либо цианоз кожных покровов. Пульс замедлен, артериальное давление нормальное либо повышенное, нередко выявляется нарушение ритма сердечной деятельности (чаще мерцательная аритмия). Язык остается влажным. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, как правило, мало- или безболезненный. При аускультации брюшной полости, в большинстве случаев (в 80%) определяется обычная или ускоренная перистальтика, которая постепенно ослабевает.

Эмболическая природа нарушения кровообращения в системе ВБА может быть заподозрена, если: а) клиника острого живота развилась на фоне сопутствующей патологии сердца и идентифицирован (на основе данных эхокардиографии) источник эмболии — пристеночный тромб в левом желудочке или предсердии, кальциноз створок клапанов; б) в анамнезе уже были эпизоды острой артериальной эмболии (сосудов верхних и нижних конечностей, сонных и почечных артерий и др.).

При тромбозе ВБА в отличие от эмболии могут наблюдаться продромальные явления: за несколько дней либо недель появляются периодические боли в животе, тошнота, рвота, расстройства стула, вздутие живота; приступы болей связаны с приемом пищи, особенно с перееданием. Причиной такой симптоматики обычно бывает сужение устья артерии атеросклеротической бляшкой или развитие пристеночного тромбоза.

Заподозрить тромботическую окклюзию ВБА помогает наличие таких факторов риска, как атеросклероз висцеральных ветвей аорты, проявляющийся хронической интестинальной ишемией (брюшная жаба), окклюзионно-стеноти-ческие поражения других артериальных бассейнов (подвздошно-бедренного сегмента, почечных и сонных артерий), а также перенесенные в прошлом реконструктивные операции на брюшной аорте и ее ветвях.

Для венозного тромбоза характерно более скрытое начало заболевания (неопределенные боли в животе, повышенная до 37,8 температура тела) и медленное течение. Этот вид ОНБК развивается обычно у больных с врожденными и приобретенными нарушениями в системе гемостаза: преимущественно у женщин, особенно на фоне применения оральных контрацептивов; нередко после операций на органах брюшной полости. У многих из таких пациентов в анамнезе отмечаются эпизоды ТГВ и/или эмболии легочной артерии, а также операции резекции кишечника по поводу его некроза.

Стадия ишемии продолжается в зависимости от уровня и вида окклюзии (артериальная, венозная), степени выраженности коллатерального кровотока от 4 до 12 ч, а иногда и дольше — до 24 ч (при венозном тромбозе — несколько суток).

В стадии инфаркта боли несколько уменьшаются, но становятся постоянными; наиболее часто они концентрируются в средних отделах живота, реже – в эпигастральной либо гипогастральной областях.

Поведение больного становится более спокойным, появляется легкая эйфория. Нормализуется артериальное давление, пульс учащается, периодически отмечается рвота (в 9% случаев – «кофейной гущей»). Более чем у 1/3 больных наблюдается одно- или двукратный жидкий стул (в 15% случаев — с примесью крови). Наличие крови в кале не является признаком необратимых деструктивных изменений в стенке кишки, наоборот, это свидетельствует о сохранении двигательной функции кишечника. Только у 20–25% пациентов отмечается задержка стула и газов. Язык становится сухим, живот вздут, при пальпации остается мягким, в то же время выявляется локальная болезненность, соответствующая расположению некротизированной кишки. Характерным аускультативным признаком является полное отсутствие перистальтических шумов вследствие пареза и гангрены кишечника.

При развитии перитонита состояние больного резко ухудшается, возникает адинамия. Особенность течения воспаления брюшины при ОНБК — более позднее появление мышечного напряжения и симптома Щеткина–Блюмберга. Перитонит начинает развиваться обычно в нижних отделах живота, при этом прогрессирует парез кишечника, отмечается задержка стула и газов. Некоторых пациентов продолжает беспокоить жидкий стул с примесью крови (чаще при венозном тромбозе). Кожные покровы у таких больных пепельно-серого цвета, язык сухой, пульс частый нитевидный; артериальное давление снижено.