Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство направлено на восстановление адекватного кровотока в висцеральном русле с целью устранения дефицита перфузии и предупреждения развития инфаркта кишечника. Из трех непарных ветвей брюшной аорты, вовлекаемых в различные патологические процессы, наиболее значимым считается поражение чревной и верхней брыжеечной артерии.

Основные показания к хирургическому лечению ХАИ — гемодинамически значимые стенозы (>75%) и окклюзии названных артерий.

Оперативные доступы. В зависимости от того, какой поражен сосуд и где локализуется окклюзия применяют срединную лапаротомию (к чревному стволу) либо (чаще) левостороннюю торакофренолюмботомию (к чревному стволу, верхней брыжеечной артерии; при сочетанном поражении — к почечным сосудам.

Лапаротомный доступ. После выполнения полной срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости с помощью пеленок и широких ранорасширителей желудок отводят влево и книзу, а левую долю печени (предварительно пересекают треугольную связку) вправо. Малый сальник рассекают в продольном направлении в бессосудистой зоне над аортой (последнюю определяют по передаточной пульсации ее стенки). Смещая клетчатку с переднебоковой поверхности аорты (используют препаровку тупфером), находят одну из ветвей чревного ствола (общую печеночную или левую желудочную артерии), которая служит ориентиром в подходе к самому стволу. Осторожно тупо и остро последний выделяют до устья по всей окружности, освобождая тем самым его от сдавливающих образований (фиброз, ганглий солнечного сплетения).

Торакофренолюмботомия. Это универсальный доступ к висцеральным артериям брюшной аорты. Он дает возможность не только проводить реконструкцию чревного ствола, но и вмешательства на других ветвях брюшной аорты (верхняя брыжеечная, почечные артерии).

Выполняют торакофренолюмботомию следующим образом: разрез проводят косо в девятом межреберье слева от задней подмышечной линии до параректальной линии на уровне пупка. Диафрагму рассекают до аортального кольца. Брюшинный мешок, левую почку с паранефральной клетчаткой смещают кпереди и вправо. Пересекают левую медиальную ножку диафрагмы. Чревный ствол выделяют антеградно вплоть до трифуркации (серповидную связку рассекают).

Виды реваскуляризирующих вмешательств. В зависимости от характера патологического процесса, вызвавшего ХАИ, степени нарушения проходимости конкретной ветви брюшной аорты и числа пораженных сосудов применяют те либо иные хирургические вмешательства. Их подразделяют на реконструктивные (восстанавливают проходимость сосуда) и шунтирующие (создают обходные пути для тока крови). Первые используют при поражениях начальных отделов магистралей, вторые — в случаях распространенных или многоуровневых стенозах и окклюзиях.

При экстравазальной компрессии чревного ствола восстановление его проходимости осуществляют путем рассечения серповидной связки диафрагмы либо ее медиальной ножки (круротомия), удаления нервных ганглиев солнечного сплетения, освобождения артерии от фиброзных тяжей.

В случаях интравазальной причины окклюзионно-стенотического поражения этой магистрали и верхней брыжеечной артерии выполняют эндартерэктомию (чрезаортальную или чрезартериальную), дополняя ее вшиванием заплаты; реплантацию сосуда в нижележащий отдел аорты; протезирование чревного ствола или различные виды шунтирующих операций.

Адекватность восстановления кровотока в чревном стволе либо в верхней брыжеечной артерии контролируют пальпаторно или с помощью интраоперационной флоуметриии.

Результаты лечения. Послеоперационная летальность при хирурги-ческом лечении ХАИ низкая — не более 1–2%. Уже в первые дни после операции отмечается исчезновение ангинозных болей – главного симптома заболевания. Пациенты быстро набирают вес, у них исчезают проявления дисфункции кишечника.

Лучшие результаты дают те хирургические вмешательства, при которых достигается полная реваскуляризация всех стенозированных магистралей. Рецидивы болезни отмечают у 10% больных при трехсосудистой реконструкции, у 25% — при двух-, у 50% пациентов — при однососудистых операциях.