47. Правила выписывания ядовитых, наркотических и сильнодействующих средств.

К списку А отнесены ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должны производиться с высокой осторожностью. К этому же списку относятся ЛС, вызывающие наркоманию.

К списку В отнесены ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля.

Для ядовитых и сильнодействующих ЛС установлены максимальные высшие разовые и суточные дозы. Эти дозы рассчитаны на взрослых людей, достигших 25 лет. При пересчете доз для людей старше 60 лет учитывается возрастная чувствительность к разным группам ЛС. Дозы препаратов, угнетающих ЦНС, а также сердечных гликозидов и диуретиков уменьшаются на 50%, дозы других ядовитых и сильнодействующих ЛС снижаются до 2/3 от дозы взрослого. Дозы АБ, сульфаниламидов и витаминов обычно одинаковы для всех возрастных групп, начиная с 25 лет.

1. Наркотические ЛС (список А) выписываются на рецептурном бланке формы 2. Один бланк – одно лекарство. Должны быть: подпись и печать лечащего врача, подпись главного врача ЛПУ, круглая печать ЛПУ.

2. Ядовитые ЛС (список А), сильнодействующие (список Б) выписываются на рецептурном бланке формы 1. Должны быть подпись и личная печать врача, печать ЛПУ.

48. Лекарственные средства, находящиеся под контролем. Лекарства, запрещённые для выписывания в рецептах.

Под контролем находятся наркотические, ядовитые и сильнодействующие ЛС (см. в. 20)

Категорически запрещается выписывать:

а) ЛС, не зарегистрированные в РБ и не разрешенные к официальному применению

б) ЛС по просьбе больных и их родственников без осмотра больного и установления диагноза

в) рецепты на наркотические ЛС для инъекций, эфир наркозный, хлорэтил, пентамин, фторотан, натрия оксибутират в ампулах, лития оксибутират, бария сульфат для рентгеноскопии.

49. Фармакокинетические модели (однокамерная и двухкамерная), количественные законы всасывания и элиминации лекарств.

Однокамерная модель.

Весь организм – единый однородный контейнер. Допущения:

1) устанавливается быстрое динамическое развитие между содержанием препарата в кровяном русле и его концентрацией в экстраваскулярных тканях

2) ЛС быстро и равномерно распределяется по всему объему крови

3) Элиминация ЛС подчиняется кинетике первого порядка: скорость уменьшения содержания препарата в крови пропорциональна его концентрации

Если механизмы для устранения лекарственного средства (биотрансформация в печени, почечная секреция) не насыщены при введении терапевтической дозы, логнормальный график изменения плазменной концентрации во времени будет линеен.

Наклон логнормальной оси -K_el, где K_el - постоянная скорости элиминации и имеет размерность время^-1. Значение С₀ получается экстраполяцией графика до пересечения с осью ординат. Плазменная концентрация ЛВ (C_t) в любое время t после введения в организм составляет:

Ln C_t = Ln C₀ – kt. Константа элиминации K_el, V_d, и общий клиренс (CL) связаны выражением: CL = k × V_d

Двухкамерная модель.

Часто после поступления ЛС в организм не удается быстро достичь равновесия между содержанием ЛС в крови и его концентрацией в экстраваскулярной жидкости. Тогда полагают, что в совокупности тканей и биологических жидкостей организма можно выделить две камеры, которые отличаются степенью доступности для проникновения ЛС. К центральной камере относится кровь (часто с интенсивно перфузируемыми органами – печень, почки), к периферической – интерстициальная жидкость внутренних органов и тканей.

Результирующий график показывает начальную фазу распределения (время, требуемое ЛС для достижения равновесного состояния между центральной и периферической камерами и следующую за ней медленную фазу элиминации первого порядка.

Значение С₀, получается экстраполяцией фазы элиминации до пересечения с осью ординат. С₀ используется для вычисления объема распределения и константы элиминации. Формулы для расчета С_t и Cl, приведенные для однокамерной модели, также применяются в течение фазы элиминации для препаратов, которые удовлетворяют условиям модели с двумя камерами.

50. Селективность и специфичность действия лекарств. Терапевтические, побочные и токсические эффекты лекарств, их природа с позиций концепции рецепторов. Терапевтическая стратегия борьбы с побочными и токсическими эффектами лекарств.

Специфичность – это когда ЛС связывается со строго специфичным ему типом рецептора.

Селективность - это когда ЛС способно связываться с одним или несколькими типами рецепторов более точно, чем с другими.

Более предпочтительно использовать термин селективность, т.к. маловероятно, что любая молекула ЛС может связаться только с одним типом рецепторных молекул, поскольку число потенциальных рецепторов у каждого пациента имеет астрономическое значение.

Терапевтическое действие — основной желательный фармакологический эффект, ожидаемый от данного фармакологического препарата.

Побочные эффекты – те эффекты, которые возникают при применении веществ в терапевтических дозах и составляют спектр их фармакологического действия.

Токсические эффекты – нежелательные эффекты, проявляющиеся у данного ЛС при выходе из терапевтического диапазона.

Связи терапевтического и токсического эффектов ЛС на основе анализа рецепторно-эффекторных механизмов:

1) терапевтический и токсический эффекты, опосредуемые одним и тем же рецепторно-эффекторным механизмом {празозин действует как альфа-селективный антагонист на рецепторы ГМК сосудов и оказывает гипотензивное действие при эссенциальной гипертензии, но при его большой дозе у больного может возникнуть постуральная гипотензия}

2) терапевтический и токсический эффекты, опосредуемые идентичными рецепторами, но различными тканями или различными эффекторными путями {сердечные гликозиды используют для увеличения сократительной способности миокарда, в тоже время они нарушают функцию ЖКТ, зрения за счет блокады Na⁺/K⁺-АТФазы клеточной мембраны}

3) терапевтический и токсический эффекты, опосредуемый различными типами рецепторов {например, норадреналин оказывает гипертензивное действие через ₁-Ар, но при этом вызывает тахикардию через ₁-Ар}

Терапевтическая стратегия борьбы с терапевтическими и побочными эффектами ЛС:

1. ЛС всегда следует вводить в наименьшей дозе, которая вызывает приемлемый терапевтический эффект

2. Снижение дозы одного ЛС за счет назначения другого ЛС со сходным действием, но через иные рецепторы и с иным профилем токсичности.

3. Селективность действия ЛС может быть увеличена путем управления концентрацией ЛС в районе рецепторов различных отделов организма (местное применение ЛС – ингаляционное применение сальбутамола при бронхиальной астме)

27