16.1.3.2. Органические нитраты длительного действия

Соединения этой группы сходны по строению и действию с нит­роглицерином. Отличаются большей биодоступностью и поэтому их назначают внутрь. В меньшей степени снижают артериальное давление и реже вызывают головную боль.

Рйс. 41. Механизм сосудорасширяющего действия нитроглицерина.

Рис. 42. Механизм антиангинального действия нитроглицерина.

При систематическом применении нитроглицерина к нему быс­тро развивается привыкание; в первую очередь уменьшаются по­бочные эффекты, в частности, головная боль.

Нельзя резко прекращать приемы нитроглицерина, потому что может развиться синдром отмены — усиливаются приступы стено­кардии, возможен инфаркт миокарда.

Изосорбида динитрат (нитросорбид) при приеме внутрь (биодос­тупность 22%) действует 4-6 ч (таблетки-ретард - 12 ч). Существу­ют лекарственные формы изосорбида динитрата для сублингваль-ного, накожного и внутривенного применения.

Изосорбида мононитрат — препарат активного метаболита изосорби­да динитрата. При приеме внутрь (биодоступность около 100%) длитель­ность действия до 12 ч. При инфаркте миокарда вводят внутривенно.

Органические нитраты длительного действия применяют в ос­новном для профилактики приступов стенокардии.

16.1.3.3. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, которые имеют наибольшее функцио­нальное значение для сердца и артериальных сосудов. Поэтому бло­каторы кальциевых каналов из групп фенилалкиламинов (верапамил, галлопамил) и бензотиазепинов (дилтиазем) уменьшают работу серд­ца и расширяют артериальные сосуды.

Верапамил, галлопамил, дилтиазем уменьшают потребность серд­ца в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду.

В качестве антиангинального средства чаще применяют верапа­мил. Препарат ослабляет и урежает сокращения сердца и расширяет коронарные сосуды (рис. 43 и 44; табл. 8). Применяется в основ­ном при вазоспастической стенокардии. Может быть эффективен при стенокардии напряжения, однако у части больных ухудшает состояние за счет «синдрома обкрадывания».

16.2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда, как правило, сопровождается очень сильны­ми болями в области сердца, сердечными аритмиями, сердечной недостаточностью, снижением артериального давления. Частой при­чиной инфаркта миокарда бывает тромбоз коронарных артерий. Основные мероприятия при инфаркте миокарда направлены на:

1) устранение боли (внутривенное введение морфина или друго­го наркотического анальгетика);

2) устранение аритмий (внутривенное капельное введение лидо-каина при желудочковых тахиаритмиях; для длительной профилак­тики аритмий лидокаин вводить не рекомендуют);

3) возможное устранение или уменьшение ишемии миокарда (фибринолитические вещества, нитроглицерин внутривенно);

4) снижение потребности микарда в кислороде (нитраты, атено-лол);

5) предупреждение нового инфаркта миокарда (антиагреганты, антикоагулянты, (3-адреноблокаторы).

В острую фазу инфаркта миокарда рекомендуют, начиная с пер­вых часов, назначать:

- кислород;

- внутривенное медленное введение морфина (5 мг в 10 мл изо­тонического 0,9% раствора натрия хлорида);

- ацетилсалициловую кислоту внутрь 160—325 мг 1 раз в день;

- по показаниям внутривенно фибринолитическое средство (ал-теплаза, стрептокиназа);

- внутривенное введение нитроглицерина;

- при желудочковой тахиаритмии или экстрасистолии — внутри­венное капельное введение лидокаина;

- при удовлетворительных частоте сокращений сердца и артери­альном давлении — медленное (в течение 5 мин) внутривенное вве­дение атенолола (снижает смертность; механизм действия неясен; по-видимому, имеют значение снижение потребности сердца в кис­лороде, перераспределение коронарного кровотока в пользу ише-мизированного участка миокарда, антиаритмическое действие). При кардиогенном шоке (3-адреноблокаторы противопоказаны.

В дальнейшем для профилактики нового инфаркта миокарда про­должают назначать ацетилсалициловую кислоту, β -адреноблокаторы, нитраты, а также применяют ингибиторы АПФ, при выраженном атеросклерозе — статины.

Рис. 43. Механизм отрицательного инотропного действия верапамипа. Верапамил блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы и снижает содержа­ние Са²⁺ в цитоплазме. Уменьшается связывание Са²⁺ с тропонином С и облегчается тормозное влияние тропонин-тропомиозина на взаимодействие актина и миозина.

Рис. 44. Механизм расширения артериол при действии верапамила. Верапамил блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы и снижает содержа­ние Са²⁺ в цитоплазме. Недостаток Са²⁺ препятствует активации КЛЦМ и фосфорили-рованию легких цепей миозина.

Таблица 8. Сравнительная характеристика верапамила и нифедипина

Параметры	Верапамил	Нифедипин
Коронарный кровоток	↑	↑↓
Артериальное давление	↓	↑↓
Частота сокращений сердца	↓	↑
Атриовентрикулярная проводимость	↓	-

110