Лекции 5 курс

Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации

Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.

По данным рентгенологического исследования:

1)Ограниченные заемнения и очаги (наиболее часто)

2)Округлая тень – одиночная или множественная

3)Лгочная диссеминация

4)Усиление легочного рисунка

Субъективные симптомы:

Неспецифичны

Могут указывать на поражение дыхательной системы

Более часто встечается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье

Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела

Возможно полное отсутствие субъективных жалоб

Данные физикального обследования:

Отставание больной половины грудной клетки в дыхании

Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения

Тупой или притуплённый перкуторный звук

Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)

Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

1. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких

По причине возникновения:

--Первичная пневмония

=бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)

=вирусная (грипп, РВС, ТОРС)

=риккетсиозная (при Ку-лихорадке)

=грибковая (кандиды, актиномицеты)

--Вторичная пневмония

=в результате нарушения кровообращения (застойная)

=в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)

=в зоне ателектаза

=после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)

=бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)

=при аспирации

=липоидная (после аспирации парафина, масла)

Классификация пневмоний

1)Внебольничная

2)Нозокомиальная (внутрибольничная)

3)Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается

коронавирусами

4)У лиц с иммунодефицитом

5)Аспирационная

По объёму легочного инфильтрата

Долевая (ранее крупозная)

Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)

Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)

Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)

Подозрение на пневмонию:

1.Анамнез

**связь с перенесённой ОРВИ

**контакт с больным

**недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней

**гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней

**возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует

2.Жалобы:

**характерные для интоксикационного синдрома

**гипертермия

**кашель

**боль в грудной клетке

**ДН

**возможно полное отсутствие жалоб

2.ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Классификация:

1.Очаговый Т лгких

2.Инфильтративный Т

3.ПТК

4.Туберкулома лгких

5.Силикотуберкулёз

6.Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования

Подозрение на туберкулёз:

Постепенное начало

Предшествовал период немотивированного недомогания

Субфебрилитет, кашель

Физикальные симптомы выражены слабо

Синдром ллгочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли

Затемнение обчно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги

«Дорожка» к корню

В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы

Казеозная пневмония:

пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса

без тенденции к ограничению

наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких

массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии

в результате – диссеминация специфического процесса

3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Клиническая классификация, 1990

1.Локальный легочный эозинофилит

простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель

хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы

2.Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы

3.Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна

Клиника

Чаще отсутствует

Возможны проявления, характерные для пневмонии

Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню

Локализуются в различных отделах лёгкого

Характерна «летучесть»

Быстрый эффект ГКС

4.АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ

Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы

Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата

Описаны:

-«Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»

-«Лёгкое птичника»

-«Лёгкое работника табачной плантации»

5.ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

центральный рак легкого

периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака

метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный

лимфомы легкого

саркомы легкого

Периферический рак:

бугристые, неровные контуры тени структура тени однородная или с полостями распада

окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония) отводящей дорожки к корню нет часто увеличены лимфоузлы средостения

пожилой возраст курение

повторные пневмонии одной локализации

o длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного Метастатические поражения:

множественные круглые тени

необходим поиск первичной опухоли

чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ

6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

=гамартома

=аденома бронха

=хондромы

=невриномы

Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической Характерно:

одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени

чаще шаровидные образования с чёткими контурами

отсутствует «дорожка»

окружающая ткань интактна

7.АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ

-Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого)

-Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты

-Артериовенозные аневризмы в легких

-Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

8.НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией

Термины:

Абсцесс – отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»

Гангрена Гангренозный абсцесс??? На сегодняшний день нет определения

Классификация:

1.Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого

-ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))

-распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)

-ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)

-распространенная гангрена (прогрессирующая)

2.Хроническая гнойная деструкция лёгких

9.ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

= постпневмонический = посттуберкулёзный

10.ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)

Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА

*диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ

*высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии

11.ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ

встречается редко

сочетается с гемосидерозом других органов

происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань

кровохарканье, анемия

рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких

имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель

Диагноз:

-гемосидерофаги в мокроте

-десфераловый тест

-биопсия лёгкого

12.ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО

отсутствуют субъективные симптомы

форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями

контуры тени ровные, чёткие

структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки

окружающая ткань, как правило, интактна

13.ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

==системный васкулит

==СКВ

==синдром Гудпасчера

==гранулематоз Вегенера

==базальный пневмофиброз при системном склерозе

14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)

Критерии (2000г):

Большие:

исключение других интерстициальных заболеваний лёгких

изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена

двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ

нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного

лаважа Малые:

возраст старше 50

незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке

длительность заболевания более 3 месяцев

инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого

Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых

15.ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

--- параэзофагеальная

--- аксиальная

16.САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ

неизвестной этиологии

начало постепенное, бессимптомное

нет признаков интоксикации

температура нормальная или субфебрильная

узловатая эритема

отрицательные туберкулиновые пробы

рентгенограмма характерна для туберкулёза

17.ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ

нитрофураны

амиодарон

ПАСК

сульфаниламиды

салицилаты

18.АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

-обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции

-диф.диагностика с опухолевым ателектазом

-в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата

19.ПНЕВМОКОНИОЗЫ

=гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)

=актиномицеты

20.АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества

рентген - «синдром заполнения альвеол»

в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию

Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме

Синдром бронхиальной обструкци, синонимы:

бронхообструктивный синдром

синдром лёгочной обструкции

бронхоспастический синдром

астматический компонент

бронхообтурационный синдром

СБО – патологическое состояние, обусловленное нарушением проходимости бронхов, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм Синдром не фиксируется в диагнозе бронхиальной астмы, где бронхоспазм я вляется облигатным (обязательным) компонентом нозологии.

Компоненты СБО:

1.Спазм

2.Отёк слизистой, инфильтрация (эозинофилы, нейтрофилы)

3.Дискрения

-увеличение количества мокроты

-повышение вязкости

-«сухость бронхов»

Ситуация бронхоспазма может передаваться вегетативными нервными путями и проявляться бронхоспазмом

Эффекторное звено регуляции:

Реснитчатые клетки

Бокаловидные клетки

Базальные клетки

Слой слизи

Подслизистый слой

Бронхиальная мускулатура

Варианты СБО:

1)Первичный (астматический)

2)Гетероаллергический (на фоне симптомов аллергии)

**анафилактический шок

**лекарственная аллергия

**ангиоэдема (отёк Квинке) **пневмокониозы **полинозы

**аллергическая реакция при паразитарных заболеваниях (трихинеллёз)

3)Аутоиммунный

*синдром Черджа-Стросс

*реакция «трансплантат против хозяина»

*синдром Дресслера

*буллзный пемфигоид

4)Инфекционно-воспалительный

**пневмония

**туберкулз

**бронхит

**микозы

5)Обтурационный

*ингаляция инородных тел

*пролапс трахеи

*бронхолитиаз

*бронхоаденома, бронхокарцинома

*синдром Мендельсона (30% летальность) – аспирация пищевых масс и соляной кислоты

6)Обтурационно-рестриктивный

**ХОБЛ

**хронический обструктивный бронхит

7)Дискинетический – трахеобронхиальная дискинезия – снижение тонуса бронхов:

*первичное

*на фоне хронических процессов (астма, ХОБЛ, экспираторный стеноз)

*эмфизема – развивается на фоне первичной и вторичной обструктивной эмфиземы вследствие эконираторного коллапса мелких бронхов (идёт потеря эластических свойств бронхов). В отличие от астмы обструкция малообратима

8)Гемодинамический

**первичная лёгочно-артериальная гипертензия (болезнь Аэрса)

**митральный стенох

**застойное лгкое

**ТЭЛА

9)Эндокринно-гуморальный

*гипертиреоз

*гипоталамический синдром

*карциноидные опухоли

*гормонозависимость

10)Нейрогенный

*Центральный

**истерия

**постконтузионный синдром

**астматические нервно-психические варианты:

***истероподобный

***истероподобный

***шунтовый

*Вегетативный ** последствия энцефалита (отёк из-за механического раздражения блуждающего нерва)

11)Ирритативно-токсический

*отёк дыхательных путей

*компонент острого респираторного дистресс-синдрома

*применение ФОС

*передозировка вагостимуляторов (тиопентал натрия, циклопропан)

12)Токсический - адренергический дисбаланс

**передозировка бета-адреноблокаторов

**введение ацетилхолина, гистамина

Помощь

Определить состояние удушья, пока человек дышит сам, ничего не делать

Спелеотерапия – создание сухого безаллергенного воздуха в солевой шахте

Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника

I. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.

Программа обследования:

1)Клиническое обследование и анамнестические данные

2)ОАК, ОАМ

3)Копрологический анамнез

4)Бактериологический анамнез

5)БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ

6)Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях

7)Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы

8)Рентгеноскопия желудка и кишечника

9)УЗИ органов брюшной полости

10)Биопсия тощей кишки

11)Определение в крови титра АТ к иерсиниям

Энтеральный копрологический синдром

Диарея до 6-8 раз в сутки

Испражнения обильные, водянистые

Количество кала увеличено (полифекалия)

Кал светло-жёлтого цвета

В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир

Кал мазевидный, блестящий

Нередко зловонный запах кала

Нет примесей крови, гноя, слизи

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического колита

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс

Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)

Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение

Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью

Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной

области

Положительные туберкулиновые пробы

Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале

Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов

Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению

Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки

Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов

Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса

Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника

Для амилоидоза характерно:

Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)

Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами

Вовлечение в патологический процесс других органов – печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной

железы

Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов

Значительное повышение СОЭ

Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита

II. БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона – неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник,характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона

Илеит при болезни Крона:

-системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)

-афтозные язвы слизистой полости рта и языка

-коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность

-кашицеобразный, жидкий или водянистый стул

-отсутствие полифекалии и стеатореи

-при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков

-при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён

III. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Хронический неязвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника

Программа обследования:

1)ОАК, ОАМ

2)Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты

3)Исследование кала на дисбактериоз

4)УЗИ органов брюшной полости

5)Ирригоскопия

6)Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)

7)Колоноскопия

8)Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов

9)Пальцевое исследование прямой кишки

Колитический копрологический синдром

Диарея 10-15 раз в сутки

В 50% - запоры

Кал неоформленный, кашицеобразный

Примесь слизи, крови и гноя в кале

Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала

IV.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздражённого толстого кишечника – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.

Встречается у 20-30% взрослого населения

Критерии диагностики

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:

-- боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

-изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)

-изменение формы стула

-нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)

-выделение слизи

-вздутие живота

Признаки

=отсутствие болей и диареи в ночное время

=отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)

=длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и

«красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного

=связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями

=отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики

Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита

Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки

Для рака правой половины толстой кишки характерно:

кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия

боли в правой половине живота постоянного характера

пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечноободочной кишки

отсутствие симптомов кишечной непроходимости

Для рака левой половины толстой кишки характерно:

схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров

ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника

картина кишечной непроходимости

пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки

рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании

выделение крови с калом, слизи, гноя

боль в области заднего прохода и затруднение дефекации

постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале

Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс

Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области

Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации

области

Положительные туберкулиновые пробы

Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале

Тенезмы и ложные позывы к дефекации

V. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита