Методичка. трансплантация печени

подлежат эндоскопическому либо чрескожному чреспеченочному стентированию

(рис.21.).

Рис.21. Анастомотическая стриктура внепеченочных протоков.

Стенты меняют каждые 3-4 месяца, общая длительность стентирования до купирования стриктуры как правило составляет около года. При невозможности или неэффективности малоинвазивной коррекции выполняют открытое оперативное вмешательство, заключающееся в конверсии билиарной реконструкции на билиодигестивный анастомоз на отключенной по Ру петле.

Коррекция неанастомотических стриктур состоит в повторных эндоскопических транспапиллярных баллонных дилатациях стриктуры с последующей постановкой эндобиллиарного стента каждые 1-3 месяца до купирования

63

стриктуры [27].

Развитие инфекционных осложнений после трансплантации печени связано как с изначально тяжелым состояние реципиентов, так и с иммунодепрессией,

вызванной приемом иммуносупрессантов. Поэтому, проводить коррекцию этих осложнений чрезвычайно трудно. В этой связи в органной трансплантации на первое место выходят профилактические меры, направленные на предотвращения развития таких осложнений (рациональная хирургическая техника, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, стерильный одноразовый инструментарий, профилактика CMV, HBV, HCV – инфекции и.т.п.).

Массивный некроз печени в результате ишемически-реперфузионного повреждения, тромбоза печеночной артерии и воротной вены, гиперострого гуморального отторжения, а также ряд других причин могут привести к развитию первичного нефункционирования трансплантата. При этом нарастает гипогликемия, метаболический ацидоз, лактатемия, развиваются грубые нарушения показателей коагулограммы, связанные с неспособностью донорской печени синтезировать факторы свертывания, повышается уровень билирубина,

АСТ и АЛТ возрастают более 2500-5000 Ед/л, прогрессирует печеночная энцефалопатия, вплоть до комы, возникает почечная недостаточность, гипотония,

гипотермия. Состояние пациента оценивается как критическое. Лечение данного состояния состоит в срочной гепатэктомии с наложением временного портокавального шунта. Эта мера способна стабилизировать состояние и сохранить жизнь пациента до 24-48 часов в ожидании нового трансплантата.

Отсутствие донорского органа для ретрансплантации приводит к гибели больного.

Использование молекулярно-адсорбционных и делигандизирующих методов экстракорпоральной детоксикации в этой ситуации не продлевает жизнь пациента более указанного срока [28].

Острая реакция отторжения печени обычно развивается на 7-14 сутки

64

после трансплантации печени, но может возникать и в срок до 3 месяцев после ТП. Клинические признаки острого отторжения неспецифичны: увеличение уровней ЩФ, ГГТ, билирубина и трансаминаз, лихорадка, лимфоцитоз,

эозинофилия. Во всех случаях подозрения на реакцию отторжения следует исключить билиарную гипертензию (билиарные стриктуры), вирусный (CMV, HCV, HBV) гепатит, тромбоз печеночной артерии и воротной вены, после чего необходима биопсия печени и морфологическое исследование.

Хроническая реакция отторжения характеризуется прогрессирующей желтухой, исчезновением желчных протоков (vanishing bile duct syndrome, англ.) и

обструкцией мелких артериол. Синтетическая функция печени, как правило, долго остается интактной. Больной может чувствовать себя удовлетворительно,

единственным признаком может являться гипербилирубинемия, повышение ЩФ и ГГТ. Диагноз основывается на данных морфологического исследования.

Терапия острого клеточного отторжения состоит в проведении пульс-

терапии, конверсии на такролимус, увеличении дозы ММФ, введении антитимоцитарного иммуноглобулина при стероид-резистентном отторжении.

Терапия хронического клеточного отторжения состоит в углублении иммуносупрессии, добавлении препаратов ММФ и рапамицина или эверолимуса,

эрадикации CMV. Терапия острого гуморального отторжения состоит в комбинации пульс-терапии и высокообъемного плазмафереза, назначении препаратов моноклональных анти-СD20 антител (Ритуксимаб), увеличении дозы ММФ [29]. Медикаментозная терапия острого отторжения является, как правило,

эффективной. Хроническое отторжение менее эффективно поддается лечению,

что ведет к прогрессированию облитеративной артериопатии и дуктопении и, в

результате, печеночной дисфункции и потребности в ретрансплантации.

Пострансплантационные лимфопролиферативные нарушения могут встречаться в любые сроки (по данным разных авторов от 1 месяца до 14 лет

65

после трансплантации). Однако, наиболее часто в пределах первого года.

Поражение лимфоидной ткани, обычно связано с вирусом Эпштейна-Барр (в 41%

при иммуносупрессии циклоспорином А). Клинические проявления вариабельны,

наиболее часто поражаются трансплантат, лимфоузлы, желудочно-кишечный тракт. Ранняя диагностика с хирургическим удалением очагового процесса, с

редукцией иммуносупрессии или конверсией на ритуксимаб, полихимиотерапией и антивирусной терапией (ганцикловир) позволяет улучшить прогноз заболевания

[30].

Диагностика и лечение вновь возникших вирусных поражений и

неопластических поражений проводится по общепринятым методикам.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Реабилитация больных и динамическое наблюдение включает: режим,

диету, профилактику инфекций, психотерапевтическую поддержку пациентов после операции.

При гладком течении послеоперационного периода пациент выписывается на 14-21 сутки после трансплантации печени, при этом его пребывание в палате интенсивной терапии не превышает 4-5 дней. При осложненном течении послеоперационного периода лечение в условиях стационара может затянуться до

3-4 месяцев. Перед выпиской пациентам на руки выдается подробная выписка,

схема приема иммуносупрессоров, график плановых консультаций в центре трансплантации, рекомендации по диете, а также приемы самоконтроля и регистрации симптомов, предполагающих неотложную связь с координационным центром трансплантации печени (признаки дисфункции трансплантата, и

присоединения бактериальной или вирусной инфекции).

66

После выписки в первые 3 месяца необходим еженедельный амбулаторный осмотр пациентов. Специальной реабилитации и пребывания больных в

санаториях не требуется. Один раз в 10 дней контролируется уровень

такролимуса или циклоспорина А в крови, биохимические анализы крови, при необходимости амбулаторно проводятся бактериологические анализы и вирусологическое обследование больных.

Протокол проведения иммуносупрессии предполагает ежедневный прием

такролимуса или циклоспорина А.

Через 3 месяца при стабильном состоянии пациента плановые осмотры и

контроль концентрации такролимуса или циклоспорина А в крови

осуществляются 2 раза в месяц (до 12 месяцев после трансплантации). Через год после трансплантации печени контрольные амбулаторные обследования проводятся 1 раз в месяц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и в ряде случаев с первичным и вторичным опухолевым поражением печени.

Показания к этому оперативному вмешательству возникают при наличии необратимого заболевания печени с прогнозом жизни пациента менее 12 месяцев и отсутствии других методов лечения, а также при наличии хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, или прогрессирующего заболевания печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации

67

печени.

Основными показаниями к выполнению этой операции являются:

1.острая печеночная недостаточность;

2.циррозы печени различной этиологии;

3.врожденные метаболические заболевания печени;

4.врожденные атрезии желчных протоков;

5.доброкачественные и злокачественные опухоли.

Трансплантация печени выполняется в следующих вариантах: а)

ортотопическая трансплантация целого органа (ОТП); б) ортотопическая трансплантация редуцированной печени; в) сплит (split, англ. - расщепленный)

трансплантация (трансплантация разделенного органа двум реципиентам); г)

ортотопическая трансплантация части печени от живого донора; д)

вспомогательная трансплантация печени (auxiliary transplantation) е)

трансплантация в составе мультиорганного комплекса (кластерная). Выбор способа трансплантации печени определяется конкретной клинической ситуацией.

Трансплантация печени позволяет существенно продлить и изменить качество жизни пациентов с терминальной стадией различных заболеваний печени. Так по данным H. Schrem, N. Till, T. Becker et J. Klempnauer 2008г.,

обобщившим двадцатипятилетний опыт трансплантации печени в Высшей Медицинской Школе (MHH) г. Ганновер, Германия, однолетняя выживаемость после трансплантации печени превышает 90 %. Пятилетняя выживаемость во многом зависит от причины, приведшей к терминальной стадии поражения печени и составляет при первичном биллиарном циррозе – 96%, первично-

склерозирующем холангите – 89,4%, атрезии желче-выводящих протоков – 78,5%,

острой печеночной недостаточности – 70%, HBV циррозе – 69,1%,

гепатоцеллюлярном раке – 61,3% и HCV циррозе – 56%. Общая двадцатилетняя выживаемость составляет – 29,8%. Иными словами из пациентов, которые

68

должны были бы умереть в течении года около 30 % живет двадцать и более лет.

Своевременное выполнение этой операции позволяет не только сохранить жизнь безнадежно больным людям, но и вернуть их труду и полноценной жизни.

Литература

1.Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.438-458.

2.Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.533-569.

3.Mor E., Skerrett D., Manzarbeitia C., et al./ Successful use of an enhanced immunosuppressive protocol with plasmapheresis for ABO-incompatible mismatched grafts in liver transplant recipients. Transplantation, 1995;59:986-990.

4.Kato T., Selvaggi G., Levi D., et al. / Routine use of auxillary partial orthotopic liver transplantation for children with fulminant hepatic failure: preliminary report. Transplantation proceedings. 2006; 38:3607-3608.

5.Davis C.L., Feng F., Sung R., et al. / Simultaneous liver-kidney transplantation: evaluation to decision making. American journal of transplantology. 2007; 7:1702-1709.

6.Kareem Abu-Elmagd, Jorge Reyes, Geoffrey Bond et al / Clinical Intestinal Transplantation: A Decade of Experience at a Single Center. Annals of surgery. Vol. 234, No. 3, p.404–417.

7.Deirdre Kelly // Diseases of the liver and biliary system in children. WileyBlackwel, 2008. p.433-475.

8.Brian I. Carr // Hepatocellular carcinoma, diagnosis and treatment. 2nd edition. Humana press 2010, p.467-491.

9.Rea D.J., Heimbach J.K., Rosen C.B., Haddock M.G., Alberts S.R., Kremers

69

W.K., et all./ Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for chilar cholangicarcinoma. Annals of Surgery 2005; 242: 451-8.

10.Emir Hoti, Rene Adam. /Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transplant International. 21 (2008) 1107–1117.

11.http://www.unos.org/PublicComment/pubcommentProp_2.pdf

12.Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. /A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33:464-470.

13.Bussutil R.W., Klintmalm G.K. //Transplantation of the liver. Elsevier 2005,

p.513-589

14.Hilmi I., Horton C.N., Planinsic R.M., et al. / The impact of postreperfusion syndrome on short-term patient and liver allograft outcome in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Liver transplantation. 2008; 14:504-508.

15.Barnett R. /Pro: Veno-venous bypass should routinely be used during liver transplantation. Journal of cardiothoracic vascular anesthesia. 2006; 20(5):742-743.

16.O'Grady JG, Burroughs A, Hardy P, et al. Tacrolimus versus microemulsified ciclosporin in liver transplantation: the TMC randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1119-1125.

17.Levy G, Grant D./Potential for CsA-Neoral in organ transplantation. Transplantation Proceedings, 1994;26:2932-2934.

18.Neuhaus P, Clavien P-A, Kittur D, et al. Improved treatment response with basiliximab immunoprophylaxis after liver transplantation: Results from a doubleblind randomized placebo-controlled trial. Liver Transplantation,

2002; 8(2):132–42.

19. Fisher R.A., Stone J.J., Wolfe L.G., et al. / Four-year follow-up of a

70

prospective randomized trial of mycophenolate mofetil with cyclosporine

microemulsion or tacrolimus following liver transplantation. Clinical

Transplantation, 2004; 18: 463-472

20.Dorry L. Segev, Stephen M. Sozio, Eun Ji Shin, et al./ Steroid avoidance in liver transplantation: Meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Liver transplantation, 2008,V. 14, Issue 4, p. 512 – 525.

21.Neuberger J.M., Mamelok R.D., Neuhaus P. еt al./Delayed introduction of reduced-dose tacrolimus, and renal function in liver transplantation: the 'ReSpECT' study. American Journal of transplantation. 2009;9:327-336.

22.Bussutil R.W., Klintmalm G.K. //Transplantation of the liver. Elsevier 2005, p.1263-1275.

23.Gregory T. Everson, James F. Trotter // Liver transplantation. Humana press 2009, p.28-31

24.Takehisa Ueno, Greg Jones, Adrian Martin е al. / Clinical outcomes from hepatic artery stenting in liver transplantation. Liver Transplantation, 2006 12:422-427.

25.Sevmis S, Boyvat F, Aytekin C. et al./Arterial steal syndrome after orthotopic liver transplantation. Transplantation Procedings, 2006 Dec;38(10):3651-5.

26.Dahm F., Georgiev P., Clavien P.A. / Small-for-size syndrome after partial liver transplantation: definition, mechanisms of disease and clinical implications. American journal of transplantation. 2005; (5):2605-2610.

27.S. Sharma, A. Gurakar, N.Jabbour. / Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies. Liver Transplantation,

2008 Vol 14, №6: p.759-770

28. Liu YH, Wang Y, Yu LX., et al. / Artificial liver support molecular adsorbents recirculating system therapy as a bridge to re-transplantation in

71

two cases of long anhepatic duration. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004

May;3(2):316-7.

29.Nassim Kamar, Laurence Lavayssière, Fabrice Muscari et al. / Early plasmapheresis and rituximab for acute humoral rejection after ABOcompatible liver transplantation, World J Gastroenterol 2009 July 21; 15(27): 3426-3430.

30.Nicolaas A. Bakker, Gustaaf W. van Imhoff, Erik A. M. Verschuuren and Willem J. van Son / Presentation and early detection of post-transplant lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation. Transplant International, 20 (2007): p.207–218.

72